无脉症——右锁骨下动脉闭塞介入开通手术

西安交通大学第一附属医院血管外科精彩病例分享...

患者，女性，52岁，头晕伴右上肢无脉、乏困1年，双上肢血压相差40mmHg（右侧低），彩超：右锁骨下动脉闭塞，右锁骨下动脉盗血。





主动脉弓上造影，右锁骨下动脉未见显影，动脉期过后，可见右椎动脉盗血至右锁骨下动脉。



选择性左椎动脉造影，可见完全右锁骨下动脉盗血现象。患者头晕及右上肢乏困、无脉与右锁骨下动脉闭塞直接相关。



选择性造影，证实右锁骨下动脉完全闭塞，残端短平，如能微创介入开通右锁骨下动脉开口处闭塞段，患者必将获益最大！既能重建右上肢动脉血流，恢复右上肢血压、脉搏，又能使盗血消失，恢复右椎动脉正向供血，改善头晕症状，可谓“一举两得”！

问题1

如何开通右锁骨下动脉开口闭塞？哪个角度能反映其真正的投影位？



解决1：路途下，用熟练的手法，靠导丝导管的钻顶技术开通了闭塞段，并通过导管。



右前斜50度，加足位10度，恰好是右锁骨下动脉与右颈总动脉分叉处的投影位，支撑导丝建立轨道后，准备球囊预扩。

问题2

用多大直径的球囊预扩？如何预防斑块碎屑向右颈动脉系统栓塞？是否需要预先右颈动脉置入保护伞？





解决2：用6-40mm球囊，渐进性预扩，根据患者是否有疼痛感，调整压力，再次造影，显示右锁骨下动脉开口处闭塞开通，无夹层。

此时如果直接回撤球囊，皱缩的囊皮可能会挂蹭斑块，导致右颈动脉系统栓塞。



处理手法：上推guiding，跨越病变，保持guiding位置不变，让回撤球囊与交换支架，均在guiding内完成，最大程度减少在病变处反复器械操作，而导致的碎屑栓塞可能。



当omnilink 9-29mm支架到位后，慢慢回退guiding，准备释放支架。

问题3

精准手术要求，支架既要完全覆盖病变，又不能影响右颈总动脉血流，还不能遮盖右椎动脉开口。如何在病人呼吸起伏状态下，精准释放支架？是快速释放，还是缓慢释放？





解决3：以骨性为标志，使轨道全程张力解除，缓慢释放球扩支架，无弹跳现象。再次造影显示，右锁骨下动脉血流通畅，右颈总动脉血流无阻挡，右椎动脉开口无覆盖，正向供血。

术后患者右桡动脉搏动有力，双上肢血压对等，头晕症状消失，第2天满意出院。

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