樊代明院士：医学教育症结如何破解？“整合”或是答案
医学的整合教育模式“强调整体医学观念，打破学科专业界线，增加医学教育内容，培养学生学习能力”，或是未来医学教育发展方向。...
我们为什么还不是教育强国
谈到医学教育，先说说教育的重要性。大家不要烦，实际上我们老说教育的重要性还没真正认识到重要性，老说重要还是没把重要做好。
我非常欣赏1962年日本学者汤浅光朝写的一本书叫《解说科学文化史年表》。
书中提出了世界科技中心的概念，并分析了从公元1540年后400多年来世界科技中心转移的规律。其定义是某国科技成果占世界科技成果总数25%的时期称为世界科技中心。世界科技中心依次从意大利、英国、法国、德国，转移到美国，大概每次转移时间平均为80年。目前世界科技中心仍在美国，已近100年。
根据世界科技中心的概念，提出了世界高等教育中心的概念，即某国教育家超过世界教育家总数20%的时期，或某国知名大学超过世界知名大学总数25%的时期。根据这个概念分析从公元1410年以后600余年来世界高等教育中心的转移，依次从意大利、英国、法国、德国转移到美国，大概每次转移时间平均为130年。目前世界高等教育中心仍在美国，已近200年。
中国提倡科教兴国还不到30年，取得了很大成绩，有目共睹。这项国策在有的地方、有些部门落实得还不够坚决，不够全面，不够彻底。我们可以说自己是教育大国，但还不能说是教育强国；可以说是人力资源大国，但还不能说是人力资源强国。
医学教育方式一直在变迁
回顾从古到今，从国外到国内的教育方式，大概可分五类：
1871年前，以师徒培训为基础。这种师带徒的办法也培养出不少名医，但这种方式的传承必须要受者和传者一样聪明，否则将是“上下不能贯通”，家业终会夭折，事实每每如此。
1951年起，教书方式以器官系统为基础。其做法是以器官为切入点，连贯各学科结构与功能；以系统为目标，将正常功能、机能失调、临床表现、诊治方法拉近施教；将医学与其他学科，预防，循证、人文相整合。有点像一个一个系统竖起来，各管一亩三分地。消化科主任抢救不了心脏急诊，呼吸科主任抢救不了血液急诊，会诊只要不是本科情况就了事。这种从左到右，不识上下，不管前后的作法，通常是不仅没有整体的观念，连自己都左右互不搭理。
1971年起，开始以问题为基础的教学，即PBL。据统计,2005年美国70%的医学院采用PBL教学，但在45%中只有10%的内容采用PBL，只有6%的学校有超过一半的内容用PBL方法传授。说明还存在很多问题，比如：问题是否找准，问题是否找全，很多医学解释不了的问题怎么办？另外，这种教学方法总是向后推理，难以培养批判性思维，所实施的小组讨论效果取决于老师水平，同一问题的答案不尽相同。以问题为基础，事实上是以点带面，要精准到点，由于疾病缺乏这样的点，所以通常是“点面无的放矢”。
1991年起，为了克服前述几种教育方法的不足，提出了以临床表现为基础的教学方法。但临床表现千奇百怪，千变万化，病因之多，诱因之多，发病机制之多，诊断方法之多，治疗药品之多，这些表面现象经常代表不了病人内部疾病的实质，有时“表（面）内（部）本末倒置”。人是复杂的，变化的，人算不如天算，医学通常是定性比定量重要，经常性质变了量没变，局部量变不一定会导致整体质变。
为了解决上述问题，我们建议将五种方法的优势加以整合。除此之外，再引进或创立新的教育方式，弥补其中的不足，由此形成新的带有明显整合医学性质的医学教育体系。
要建立新的整合医学教育体系，切入点在哪里？首先应找到目前医学教育和医学实践中存在的问题。
医学教育的症结在哪儿
1.医学知识空前暴涨
在21世纪初，每年的知识量都将翻翻，其中又以医学知识最为突出。在知识或数据的海洋中，怎么去伪存真，去粗取精？大数据如果成了数据大，不仅对医学发展帮助不大，反而会将医学引向歧途。这些零散的、碎片化的知识，不仅不能为临床所用，而且也不能随意将其传授给医学生或研究生。
2.专业之间严重隔绝
各专科隔河相望、老死不相往来。尽管现在对应届毕业生实行规培，各科轮转，但带教老师全都专业化、专科化，不能将临床医学知识从整体角度相联系，学生学到的依然是碎片化的临床知识，专职化的技术，难以胜任病人的整体诊疗。
3.基础临床隔河相望
基础过于强调微观知识的教学或研究，与临床实际应用严重脱节。比如大量的基础研究论文甚达90%以上并无临床参考价值，束之高阁。近10年国内外医学基础研究发现的超过15万个自称有潜在价值的靶分子，只有不到50个在临床上显示有实用价值。
4.病谱亡谱急剧改变
50年前中国人主要以急性传染病为主，现在80%以上的发病和死亡都是慢性病。这些慢性病，病因不清，发病机制不明，属多阶段，多病因，迁延不愈，每每造成恶性循环，无论是预防和治疗都十分困难。
5.教育资源分配不均
我国教育资源，包括硬件资源和师资力量在不同地区的分布严重失衡。很多医科大学没有足够尸体解剖，只能用动物尸体代替，还有学校只能上百人围着看多媒体。
6.专科之间各自为战
一个病人患5种病，分成5个科分别诊治。一个病有5种治法也分五个科分别诊治。好治的都治，不好治的都不治。现在不是病人病了在医院找不到合适的医生，而是医生病了不知看哪个医生合适。
7.人才数质严重不足
医学人才数量和质量都出现了青黄不接。高考报考医学的人数大幅减少，很多医科大学收不满名额，过去是四个报名收一个，现在是招四个只有一个报名，分数线还一降再降。2017年大陆各省近30个高考状元，只有一个报名学医，而香港7个最高分者当中有6个报名学医。
8.考评机制不尽完善
本科过多强调应试教育，忽视了能力培养和素质养成。研究生过多强调发表SCI论文。这种考评机制使得医学毕业生到了临床看不了病。对老师的要求也是重科研轻临床，把医生当成科学家培养。考评的错误导向使医学人才培养走偏了路。
9.教育实践明显脱节
理论教育与临床实践脱节，学非所用。现有医学教科书中有很大一部分内容相互间重复，而且过于重视理论教育及层层考试，忽视了临床能力的培养。
10.公众期盼逐年增加
健康越来越受到政府和民众的关注及重视，需求数量越来越大，需求质量越来越高。对医学的价值和医生的能力有误解，民众认为有病就要治，病是治好的，治病需求与十年前比，中国的病人数量增加了33亿人次，忽视了疾病的预防和康复，把一切精力及经费都用到治病上，最终效果不好。
除了这十个方面，还可以举出一些。这些现状不是孤立发生的，而是一环扣一环，环环相扣，动一发而波及全局。要采用整合医学的方法综合分析，全局应对，不然大量问题摆在面前，剪不断，理还乱。医学教育改革是一个系统工程，拆东墙，补西墙，治标不治本，换汤不换药，单方面的改，单因素的改，局部的改，短时效的改，不仅对全局系统改革无助，可能还是伤害。
医学教育有十大改革任务
医学教育改革，怎么抓住主要矛盾，牵住牛鼻子，从而纲举目张，是摆在当前政府、医学高等院校面前的迫切任务。
1.教育理论的形成和引导
任何一项改革，顶层设计是十分重要的，帅志不明将士苦。过去100年，医学教育研究颇多，但在医学教育理论顶层设计方面研究甚少。当下要结合教育现状、教师现状、学生现状并总结历史，洞察未来，提出鲜明的办学理论和办学实践。在这方面要下大功夫，不能一招鲜，换一届领导出一套主意。
2.教育目标的制定与实践
俗话说站得高看得远，依规矩才能成方圆。医科院校不仅要面向世界，面向未来，更要面向目前医学、医院、医生方面的需求制定自己的培养目标。各个高校应有自己的特点，不能千篇一律，千校一面，要百花齐放、百家争鸣，八仙过海各显神通。这样才能培养出面向世界，面向未来，面向社会需求的合格的医学人才。
3.教育机构的改革与重视
教育机构特别是管理机构对中国的医学教育起着重要、甚至航标灯的作用。过去医科院校独立办学，由卫生行政部门领导，走过几十年路程，是很成功的。由于医科院校与综合大学合并，综合大学有的领导对医学教育不够重视，又因医学教育有其特殊性，比如基础课由不熟悉人体及疾病的教师上课，造成目前医学教育水平严重下滑的状态。如何改变这种状态，一是要加强医科大学在综合大学中的作用和地位。最好是独立办学，最好由国家卫生计生行政部门领导。医学研究机构及研究项目也要独立运行，其评价机制也应和其他科学研究有别。
4.教师队伍的培养和使用
医学教育的师资队伍目前很不稳定，特别是教基础课的队伍后继无人。基础师资要克服唯论文考评以及教育、研究与临床脱节的现象。要有殊殊政策来稳定和激励基础和临床师资队伍。严防青黄不接，后继乏人发生。
5.教材教具的改革和创新
现在的教材普遍偏旧，跟不上形势，而且有大量是重复的，有很大一部分课堂上并不讲授。而且重理论轻实践，重研究轻人文，重考试轻能力，要在全国总体大纲基础上，发挥各个院校中的特点特长，编写出适应临床需要，适应医学前沿发展，不仅课堂上有用而且进入今后临床工作有用的整合医学教材。教具要适应教学内容和目的要求，大力研发教具，以充分提高教学能力。
6.教育环境的改善与维护
近十几年，中央及地方政府在新修校园方面给予大力投入和支持，校园越修越大，大楼越盖越高，强调校园园林化、公园化，但学习气氛、文化氛围不强，有一种“山区农民富起来”的感觉。怎么做到文化深邃，耳濡目染，潜移默化，自然养成的教育环境，并加以维护是学校管理者需做的一篇大文章。
7.教育经验的交流与集成
教育是一个漫长的过程，各个学校大量教师在教学过程中积累了大量经验，当然也有教训，适时适地开展教育经验的交流，互学互帮，教学相长，相得益彰，不失为一种共推共进螺旋上升的过程。
教考相竞，考评结合是评价教学效果、提升教学水平的重要方法。也是实现教育理念和教学目标的根本保证。正确适时适人的评价机制是教育活动的重要导向。必须对现今的考评机制和考评方法进行大幅度改革。其目标导向是重实践，重能力，重创新。
9.就业渠道的畅通与开拓
目前医校毕业生的去向出现供求矛盾的怪像，一方面农村缺乏医学人才，另一方面城市医院人才过剩。很多医学毕业生，特别是中医药大学的毕业生，因为找不到工作，又不愿到农村去，只好到医药公司去当医药代表，甚至忍痛割爱，放弃医学专业从事别的工作。这个问题必须尽快解决。
10.医务人员的质量及待遇
这是一个老生常谈又始终未得到解决的难题。质量和待遇相辅相存，人才质量高待遇应好，当然待遇好、有竞争质量才会高起来。医学教育历时长，工作风险高而且劳动强度大，所以要与社会平均待遇拉开差别，鼓励或激励青年人才学医从医。
整合医学教育是未来发展方向
面对医学教育的高标准高需求，面对目前中国医学教育的十大问题，中国医学教育的十大改革任务，唯一的办法就是提倡整合医学教育，以实践医学教育的整体性。
医学整合教育的呼声源自20世纪50年代。历经50年~60年的“求合”，一直进展缓慢，另一方面“求分”的潮流却势不可当，严重影响了医学整合教育的进程。医学的整合教育模式“强调整体医学观念，打破学科专业界线，增加医学教育内容，培养学生学习能力”。美国教育学家詹姆斯•比恩认为教育整合分狭义及广义两种，狭义专指课程整合，而广义整合除课程整合外，还包括知识整合、经验整合和社会整合。
真正要做到医学的整合教育需要具体实践。面对医学乃至全民健康的新要求，特别要解决O2F1的状况，我们认为未来的健康教育，包括医学教育应立足于至少以下十个方面：
1.医医整合。医医整合包括西医各专业知识的有机整合，包括中医西医的有机整合，甚至还包括世界上传统医学与现代医学的整合。比如人体组织纤维化可发生在若干脏器，但多发于肝脏、肾脏、肺脏，皮肤及骨髓等，目前是各自研究属于自己领域的器官，其实它是人体的一个病，应该将这些学科整合起来，基础与临床、内科与外科、医学与药学……大家集中研究这种病理变化，教学也应该如此进行。如何把有关人体结构和功能的知识整合起来为人体健康服务，这就是医学内部整合的根本目的。目前国内已有8所大学成立了整合医学研究院，以此为基础，2017年10月18日在浙江大学树兰国际医院成立了“中国整合医学研究院联盟”，各项研究工作正在逐步展开。
2.医药整合。自古医药不分家，现在医界药界分得很厉害，或是很彻底。医药之间应该自然渗透，当医生必须懂药，当药师必须懂医。2017年12月11日在广州药科大学成立了“中国整合药学联盟”，旨在带领全国同道用整合药学理念来研究药品，开展教学。
3.医护整合。自古有三分治疗，七分护理之说。近期将由潍坊护理学院牵头成立“中国医护整合联盟”，旨在从理论、实践、教学诸方面加强医疗护理之间的协作和配合，并形成医护整合的理论体系和实践指南。
4.医工整合。近几十年医学、特别是临床医学的巨大发展，得益于检验医学和影像医学的发展和帮助，这两个领域好比临床医生的两只慧眼。当医生的眼睛和双手能力有限时，工科为我们发展了机器人、内窥镜……使看不见的看见了，达不到的达到了，缝不上的缝上了，切不掉的切掉了。医工整合，医学提出要求，工科去研究，反过来再由医生去应用，反复实践，螺旋上升，最后成为医学的得力帮手。近期北京航空航天大学医工学院将成立“中国医工整合联盟”，负责组织全国这方面的合作研究。
5.医防整合。预防的作用人所尽知。目前有效的慢病预防成为新课题，再应用过去预防传染病总结的经验恐怕难以奏效。甚至过去倡导的很多医学研究方法都需完善补充，对多病因、多阶段、非单一病原的慢病的研究可能需要创建另外的统计学方法。近期正在筹备成立“中国医防整合联盟”，以组织全国的专家来共同开展相关研究。
7.医艺整合。艺术能使人赏心悦目，提高心理适应性，对增强体质加快康复具有重要作用。著名医学家奥斯勒说，医学不是确定的科学，是可能的艺术。加快加强医学与艺术的整合，利用一切可利用的资源来为健康服务是未来发展的方向，也是人类走向现代文明的标志。
8.医文整合。医学与文化的整合。医学有真善美三个境界：真是求真务实，用科学方法来研究和从事医学；善是医生对病人的呵护，病人对医生的尊重；美是把医术当艺术做，医生上班搞艺术去了，病人住院享受艺术来了。善与美是医学的本质和灵魂，是人性的体现，如果医生忽略了善与美，那就是忽略了病人作为人的人性，也忽略了自己作为人的人性，只知用科学方法治病，缺少了医学的温度那就是在治动物。
9.医心整合。目前心理疾病越来越多，有人估计目前的人类疾病1/3是心理病，不到1/3是器质病，还有1/3是器质病合并心理病。因此，适时开展心理治疗，有助于前1/3和后1/3疾病的恢复。在古代，治疗心理疾病，增强心理适应能力，宗教信仰发挥了十分重要的作用。比如佛教是修心，崇尚一个净字，人要做到干净，抛弃私心杂念不易；道教是养生，崇尚一个静字，人要做到安静，处变不惊的确不易；儒教是治国，崇尚一个敬字，人要做到相互尊敬、敬畏自然、敬畏社会，敬畏法律等也是不易的。这些思想信念跟现代心理学实践一样对保持人的心理和身体健康非常重要。
10.医养整合。养身即回归自然，服从自然，让身心与环境、社会、人群相适应，其中也包括良好的饮食起居，生活习惯等。2017年11月19日在浙江丽水市成立了“中国医养整合联盟”，全国有很多学校、企业的学者参加，制定了全国各地的养生计划并逐渐付诸实施，以总结经验，推广提高。
上述这十个因素与医的整合，构成了保障人体身健康的一个复杂网络。两个因素加好了会大于2，若干因素相加会出现无限的结果。整合医学注重每一个因素，但不局限于一两个因素，要的是整合后无限的结果。医学教育者应该像拍电影一样，虽然镜头很多，但最终剪辑、整合，再配以声音才能形成一个美妙无穷、意义深刻，令人赏心悦目、回味无穷的宏篇巨著。这就是整合医学，也是整合医学教育所提倡和追求的目标。（文/ 中国工程院院士樊代明 本文选编自《医学争鸣》2018年第9卷第1期）
编辑制作：胡彬
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