祸不单行：棘手的ACS伴发心律失常，如何处理？

所谓福无双至，祸不单行，急性冠脉综合征（ACS）时常伴发各种各样的心律失常。而ACS伴发了心律失常后，使得彼此的处理更加困难和棘手，ACS加重心律失常，心律失常加重ACS，形成恶性循环。...





所谓福无双至，祸不单行，急性冠脉综合征（ACS）时常伴发各种各样的心律失常。而ACS伴发了心律失常后，使得彼此的处理更加困难和棘手，ACS加重心律失常，心律失常加重ACS，形成恶性循环。

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

下面，我们简要介绍下ACS伴发心律失常的处理原则，以更好地管理这部分患者。

问题一：ACS患者可发生何种心律失常？

ACS患者伴发的心律失常多种多样，有快的，有慢的，有室上性的，有室性的，可以是室早、室速甚至室颤，可以是房颤，也可以是房室传导阻滞等各种缓慢性心律失常，右束支或左束支传导阻滞也不少见。

问题二：哪些ACS患者更容易发生心律失常？

并不是所有的ACS患者都会伴有心律失常，哪些ACS患者是发生心律失常的高危人群呢？

ACS发生心律失常的简要机制如图1，急性心肌缺血导致自主神经功能失衡和心肌的急性损伤，尤其在既往已经存在发生心律失常基质（如心肌瘢痕、肥厚、纤维化等）的基础上，导致了室速、室颤、房颤及其他各种心律失常的发生。

就诊时间晚，未能完全再血管化，既往存在心律失常的基础，以及出现了ACS相关的并发症，均为发生心律失常的高危患者。就诊时间晚，心肌已发生不可逆的坏死，形成心律失常的基质；未能完全再血管化，缺血因素未能去除；既往已存在发生心律失常的基础；ACS出现了并发症，导致缺血加重，心功能恶化。尤其在多种因素并存时，使得心律失常更加高发且复杂。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行PCI或溶栓治疗的患者中，持续性室性心律失常（室速、室颤）的发生率在4%～10%。冠脉闭塞导致的缺血，以及闭塞开通后的缺血再灌注，均会导致心律失常的发生。开通闭塞冠脉进行再血管治疗，优于其他治疗措施，多数再灌注引起的心律失常，不需要治疗。

室性心律失常的治疗措施可分成非药物治疗和药物治疗两大类，前者包括超速起搏、电复律和导管射频消融等，后者指应用抗心律失常药物。

对于ACS伴发室性心律失常的患者，首先需坚持积极再血管化治疗的原则不动摇，之后首先采用非药物治疗方法，如超速起搏或电复律，如仍无效，可采用药物治疗方法，首先推荐胺碘酮，其次为利多卡因。

对于采用上述治疗方法后仍无法终止的顽固性室速、室颤患者，可通过全麻、镇静、加用β受体阻断剂等方法，阻断交感激活，纠正电解质异常等综合治疗方法，减少甚至终止室速、室颤的发作（图2）。

对于已经植入体内心律转复除颤器（ICD）的患者，如室速、室颤发生次数少，ICD正常工作可将其终止，如ICD无效，在尝试体外电复律或除颤时，可采用前后位的方法，尽量距离ICD机壳8cm以上，以最大限度地保护ICD。

部分患者24小时内发生室速、室颤3次及以上，叫做交感风暴。如上述的药物和非药物治疗方法均无效，可尝试导管射频消融或左室辅助装置植入。前者风险极大，在当前的医疗环境下进行起来很困难，后者在国内尚未开展。无论既往存在，还是因ACS而新发的房颤，均不少见，且任何类型房颤的存在，均会增加ACS患者的短期和长期死亡率。

如房颤合并血流动力学不稳定，需紧急电复律。对于血流动力学稳定的房颤，首先控制心室率，首选β受体阻断剂和CCB；对于严重左室功能障碍的患者，可考虑应用胺碘酮控制心室率。当然，胺碘酮除了控制室率外，还有转复房颤的作用。

纠正电解质异常、新发缺血等诱因也很重要，所有的房颤患者，根据CHA2DS2-VASc积分判断是否需要进行抗凝，结合HAS-BLED积分等判断出血风险大小，权衡利弊后综合决定。ACS伴发缓慢性心律失常并不少见，尤其是下壁心肌梗死，容易合并各种类型的房室传导阻滞，而前壁心肌梗死则容易合并束支传导阻滞，新发的右束支或左束支传导阻滞，常提示梗死范围较大。

接近20%～30%的下壁心肌梗死患者可出现房室传导阻滞，但其阻滞部位多在房室结以上，可尝试阿托品提高心率，异丙肾可能加重心肌缺血，需慎用，药物治疗无效，持续心动过缓影响血流动力学或血运重建操作时，建议临时起搏器治疗。

对于ACS合并房室传导阻滞或束支传导阻滞的患者，早期可能与缺血引起迷走神经张力增高有关，缺血造成的房室结或束支损伤可能在缺血纠正后能够恢复，因而积极的血运重建治疗仍然是最主要的治疗。ACS急性期后，持续不能恢复者，需评估有无永久起搏器指征。如果十分不巧，心律失常出现在PCI操作过程中，处理起来则更加棘手。近6%～10%的STEMI患者会出现室速和室颤，而其中2/3出现在PCI结束之前，所以在PCI操作过程中出现室速、室颤者并不少见。

如果快速的室性心律失常为非持续性，不影响血流动力学和手术操作，积极进行血运重建即可。如室速为持续性，首选电复律，已植入临时起搏器的患者，可进行超速起搏治疗；药物治疗上首选β受体阻断剂和胺碘酮；合并电解质异常者，尤其低钾血症，及时纠正。

对于各种治疗方式均无效的顽固性室速、室颤，建议左室辅助装置保护下进行血运重建治疗。PCI操作过程中合并的房颤，如室率不快，可暂不予处理，合并快室率者，或影响到血流动力学，及时电复律或快速起搏器治疗，其余药物治疗同前。

当然，上述内容只是一个简要的分类和大致的原则，临床情况远比这些复杂，每个患者不可能完全落入其中一个分类，但掌握基本原则，根据个体患者随机应变，才能使我们不断进步，更好地管理ACS合并心律失常的患者！

参考文献：

[1] Ingravallo F, Dietrich CF, Gilja OH, Piscaglia F. Guidelines, Clinical Practice Recommendations, Position Papers and Consensus Statements: Definition, Preparation, Role and Application. Ultraschall in Med,2014; 35(5): 395-399.

[2] Görenek B, Blomström Lundqvist C, Brugada Terradellas J, et al. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force. Europace, 2014; 16: 1655-1673.

[3] Görenek B, Blomström Lundqvist C, Brugada Terradellas J, et al. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force. Euro Intervention, 2015; 10: 1095-108.

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