不拔导管，血栓真的会一路向前？ 朝花夕拾 · 协和八

用真实的临床病例，告诉你如何看待血栓和导管的关系。...



CASE

64 岁男性，诊断肺癌，因化疗需要安置 PICC 导管。患者使用该导管接受三个疗程的化疗，在院外逐渐出现置管侧上肢肿胀、疼痛。返院后超声检查提示患者置管侧锁骨下静脉、腋静脉管腔完全被低回声填充，考虑血栓形成。会诊时查体时注意到患者置管侧颈部、面部也出现了肿胀，锁骨上窝消失，并且可以观察到患侧肩部和胸壁浅表静脉代偿性显露。

Q1：什么是浅表静脉代偿性显露？这一体征有什么临床意义？

浅表静脉代偿性显露是深静脉因为各种原因（最常见的原因是血栓形成）出现回流障碍时，浅静脉被迫大量开放以代偿回流的表现。回流障碍时间越长，这种代偿表现越明显，并出现静脉的曲张。浅静脉显露的范围对于回流障碍的区域有一定的提示作用，例如会阴区域横向的曲张静脉提示一侧髂静脉回流障碍，而肩部、前胸壁浅静脉显露则高度提示该侧无名静脉存在回流障碍。



图 1 腹股沟区浅静脉代偿性显露



图 2 浅静脉代偿性显露的造影表现



图 3 肩部浅静脉代偿性显露

结合上述症状及体征，考虑患者血栓范围超过超声提示范围，遂完善胸部及颈部 X 光明确导管是否有出现异位。

Q2：为什么要进行 X 光检查明确导管尖端有无异位？

导管尖端位置与导管相关血栓形成关系非常密切，特别是导管异位至颈内静脉，是导致 PICC 置管患者出现颈内静脉、锁骨上静脉广泛血栓形成的常见原因。值得说明的是，这一检查需要与放射科技师充分沟通说明检查目的，否则可能出现患者只进行标准的胸片检查，所得影像结果未完整包含导管。

患者完善胸部及颈部 X 光，导管尖端位置正常，未出现异位。后续超声提示患者颈内静脉亦有血栓形成。

这例患者血栓范围较大多数 PICC 导管继发血栓范围大，是临床上少见的情况。很多临床医护人员都有一个误解，认为导管一旦继发血栓之后，如果不拔除导管，血栓会沿着导管一直向上蔓延。但是实际上通过大量的临床观察，我们发现血栓多具有一定的自限性，多数仅累及锁骨下静脉远心端，绝少超过锁骨下静脉进入无名静脉。为什么这些静脉血栓会表现出这样的「自限性」呢？先得从导管相关血栓发生的原因说起。

Q3：导管相关血栓的特殊危险因素是什么？

导管相关血栓是静脉血栓的一类，所有静脉血栓形成的高危因素都是导管相关血栓的高危因素。导管相关血栓的特殊危险因素，就在导管的本身。除开导管尖端位置以及导管材料之外，导管管径是一个非常重要的因素。但是从各种留置导管类型来说，经外周静脉置入的 PICC 导管和血液透析/滤过使用的导管是导致症状性导管相关血栓最常见类型，为何这一细一粗都「中招」呢？因为更准确地说，是导管与血管管径之比。导管的置入，改变了其所在血管的血流动力学状态。导管管径与血管管径比值越大，越容易引起血流瘀滞，而后者正是 Vichow 三角理论中的重要一环。



图 4 导管与静脉管径之比对血流的影响

而随着导管经外周静脉逐渐进入中心静脉，相应段血栓形成的风险也在逐渐降低。除了血管管径逐渐增大外，还有一个非常重要的因素，就是其他静脉回流汇入。这些「新鲜血液」改变了原有瘀滞的血流状态，使血栓的风险进一步降低。锁骨下静脉远心段头静脉的加入，无名静脉起始段颈内、颈外两个大静脉的汇入，因而多数情况下血栓得以「自限」。

那为什么这例患者血栓范围没有得到自限，反而蔓延进入中心静脉呢？我们高度怀疑患者中心静脉回流的路上遇到了「拦路虎」。

Q4：什么是回流路上的「拦路虎」？

由于静脉壁相对薄弱，导致其抗压能力较差，很容易受到先天或后天的外界因素受压导致静脉管腔狭窄。临床上常见的髂静脉压迫，就是髂静脉走形区域中前方为动脉，后方为骨盆或椎体，导致两者在交叉或重叠段静脉受压变形，导致狭窄甚至闭塞，远端静脉回流受阻。左下肢深静脉血栓形成较右下肢多发即与此相关。原发或继发因素导致的布加综合征可能引起罕见的下腔静脉血栓及肾静脉血栓形成。而盆腔占位性病变压迫则是继发性髂静脉受压的常见病因，而到上腔静脉，则是肺部和纵膈肿瘤。



图 5 髂静脉压迫



图 6 肿瘤引起的上腔静脉综合征

患者完善胸部增强 CT，证实肺癌加重压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征，并继发血栓形成。

Q5：接下来问题是如何处理，是否需要拔管？

我们把这样的情境描述成「地板」事件：最糟糕的事情已经发生了。虽然导管置入是导致患者如此广泛血栓形成的重要诱因，但是根本问题还是肿瘤进展引起的上腔静脉压迫。在这种情况下，即便拔管，血栓因此缓解的可能性并不大（但是也因为这个压迫存在，肺栓塞的风险也是相对明显降低的）。而且一旦拔除，最可能的情景是患者无法再从上半身置管了，如果需要置管只能考虑股静脉。所以不如保留导管，能用多久就用多久，同时辅助抗凝治疗，缓解患者肿胀和疼痛症状。

经低分子肝素治疗后，患者未再诉疼痛，但是仍有肿胀。患者在诊断血栓后 56 天因病情进展离世，该导管一直保留并正常用于治疗使用。在患者生命的最后时光，这根导管发挥了重要作用，避免了缺乏合适的静脉通路而造成的反复穿刺。

这个患者给我留下了非常深刻的印象，我逐渐理解：我们所做的事情，超越了一根导管的本身。一条良好的静脉通路，对患者的意义，除了治疗需要本身之外，也关乎患者在接受治疗期间，作为一个人的生命质量和尊严。







* 注：本文图片由作者提供。

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作者：重庆医科大学附属第一医院血管外科 傅麒宁 主治医师

编辑：昨叶何草

质控：小二仙草

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