周末文摘丨重视临床试验，促进我国医疗器械产业创新
2018 年9 月23 日，美国经导管心血管治疗学术会议现场，掌声雷动，欢呼如潮，萃集在此的全球顶尖的心血管医生热烈庆祝COAPT 临床试验的成功。...
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该临床试验首次证实经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）用于治疗继发于左心功能衰竭二尖瓣严重反流是安全的，同时该术式可显著降低患者心力衰竭再入院率和两年的全因死亡率。此前继发于心力衰竭的严重功能性二尖瓣关闭不全患者尚无经证实的有效治疗手段， 且因经常住院生活质量较差。本项临床试验结果的发布对患者而言是巨大的好消息。
为了验证创新设计或材料，国际上通常采用探索性临床试验（Feasibility Study）或概念验证性临床试验（Proof of concept ）等方式来验证创新医疗器械的原理。近年来药监系统启动了积极、广泛、持续的改革，对于医药创新的鼓励和支持逐渐渗透各个模块，对医疗器械临床试验的重视也日渐增强。本文将重点阐述临床试验开展的关键点和价值导向，为推动我国医疗器械产业创新全球化提供借鉴。
临床试验，关键在于设计与执行
业界广泛存在一种误解，即医疗器械临床试验质量并不重要，主要通过物理作用起效的医疗器械不需要高质量的试验设计和高质量的项目实施管理也能取得期待的临床试验结果，但事实并非如此。
前文提到的COAPT 试验有一项类似研究MITRA-FR， 其研究结果在2018 年8 月27 日欧洲心脏病学会年会发布时，使MitraClip 技术成为众人质疑的对象。研究结果显示，MitraClip 和单用药物治疗组的主要终点和死亡率都没有差异。
经分析发现，MITRA-FR 的临床试验质量存在若干问题。葛均波院士及其团队的解读表示：受试人群选择失误，样本量估算过少，评价指标的随访周期过短是临床试验设计方面存在的主要问题；而相当一部分的12 个月随访时心脏超声数据缺失，大量患者没有完成生活质量评分，方案违背数量较多则构成了临床试验项目管理方面的缺陷。
这些问题险些使一项本可带来患者临床需求满足的治疗方式被埋没。作为验证治疗理论或者干预手段的关键环节，临床试验是国际医学界公认的金标准，这也是创新医疗器械进入全球主流医疗市场必须要遵守的规则。
由于医疗器械具有多学科前沿研究复合的特性，具有创新设计的医疗器械初代产品常常面对高度不确定的预期临床结果，这就需要通过精心的设计和严格的执行来确保产品的安全性和有效性。
另一个具有代表性的临床试验案例是美敦力的肾动脉消融技术（RDN）。该研究旨在判断其对顽固性高血压的治疗效果，先后开展4 项临床试验（下图）。
对于创新医疗器械来说，通过临床试验获得坚实的循证医学证据，是向全球医学界证明创新医疗器械在原理上安全有效的唯一方式。
临床试验，支付报销的直接证据
在创新医疗器械全球化的关键步骤中，临床试验不仅在原理验证、注册上市方面起到主导作用，也可为医保报销等关键环节提供直接证据。
创新医疗器械常凭借高昂的定价获得盈利，但患者很难独自负担得起。因此，为撬动欧美市场，产品需要通过临床试验来说明其足以纳入当地医疗保险报销范围的依据。如果不能提供比现有疗法非劣效或优效的临床数据，不仅难以说服医疗保险公司为产品埋单，更无法说服医生最终使用产品。
以FFRCT 技术为例。FFRCT 是目前唯一针对冠心病开发的非侵入性技术，可了解冠心病的严重程度及其对流向心脏的血液的影响。该技术通过非侵入性方案，将标准CT 扫描与复杂的流体力学及深度学习算法有机融合，针对患者心脏生成3D图像，以便让医生详细查看患者的心脏堵塞症状与血液流动情况，进而做出诊断。该技术预计使60% 的患者不再需要血管造影，并将冠状动脉疾病的检查成本从5000 美元大幅降低至不到2000美元，同时也可降低约25% 的医疗保险费用支出。
该产品上市前共开展了三项临床试验， 其中Discover-FLOW 和DeFACTO 针对早期软件版本， 随后开展了HeartFlowNXT 临床试验主要验证当前版本。三项研究奠定了产品一定程度上替代侵入性技术的基础：Discover-FLOW 研究量化了流量储备（FFR）与计算流体动力学（CFD）应用于冠状动脉CT 血管造影（CCTA）数据对怀疑或已知冠状动脉疾病（CAD） 具有极高的诊断价值；DeFACTO 则通过前瞻性国际性多中心研究， 评估FFRCT 可提高每个患者确诊冠状动脉狭窄的敏感性和特异性。HeartFlowNXT 是前瞻性国际多中心非随机研究，明确了无论BMI 是否高、高血压或糖尿病的受试者中没有发现诊断准确性的显著差异。
目前开发FFRCT 的HeartFlow 公司仍在推进7 项上市后研究，旨在评估FFRCT 在评估冠脉疾病的效用、临床结果和医疗资源消耗。凭借持续推进的临床试验及相继公布的阳性结果，这家公司也获得了资本的认可。2017 年底，公司估值已超过10 亿美元，步入独角兽行列。
对我国医疗器械临床试验开展情况的反思
随着中国加入ICH，医疗器械临床试验质量将直接影响全球医学界和监管机构对于中国临床试验数据的信心。这关乎中国医疗器械产业的发展，也诠释着中国创新的价值。在国内医药创新蓬勃发展的当下，我们应积极借鉴欧美临床试验在产品上市注册及医保支付评估方面的作用，推动医疗器械产业全球性竞争力的提升。
目前，我国已发布《医疗器械临床试验质量管理规范》，该规范以保护受试者权益为出发点，对确保临床试验结果的真实、可靠、准确、科学和完整提出了总体要求。但由于我国医药产业在全球市场中长期占据原料和仿制生产优势地位，行业对于临床试验的重视程度有待提升。国内不仅缺少医疗器械领域开展循证医学研究的专门人才，同时从企业层面，产品的创新价值尚未与医疗保险支付情况紧密衔接。此外，近年来开展的药品和医疗器械临床试验数据核查，已有效提高了国内临床试验质量水平。但《2018年第一批医疗器械临床试验监督抽查结果》显示，部分临床试验项目仍存在合规性问题，临床试验过程的科学规范仍有待加强。
提升我国创新医疗器械的全球竞争力，需要长时间、多方面的努力。当国产医疗器械产品能够在临床试验的设计和实施上达到全球水平，当创新医疗器械的价值能通过医保支付体系得以体现，在我国庞大的患者基础上，我国必将在医疗器械全球创新中占据核心位置。
作者简介
邓晓宇，科文斯全球医疗器械与诊断事业部亚太区业务总监，北京大学公共卫生学院硕士，研究方向：医疗器械临床试验
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