解读BiPAP (2): 操纵机器的妙手 朝花夕拾·协和八
上周我们回顾了
BiPAP 的基本概念、参数和模式，那么 BiPAP 常见监测指标及初始参数都应该怎么设置呢？怎么判断呼吸支持是否有效呢？所谓实践出真知，文末还有临床案例让大家一展身手哦！...
朝花夕拾
小编按：上周我们回顾了 BiPAP 的基本概念、参数和模式，那么 BiPAP 常见监测指标及初始参数都应该怎么设置呢？怎么判断呼吸支持是否有效呢？所谓实践出真知，文末还有临床案例让大家一展身手哦！
* 回复关键词「BiPAP」可查看本文及上期内容。
由于病房多选用 S 或是 S/T 模式，需要初始设置的参数主要是 IPAP，EPAP 和 FiO2，而其他参数多选用默认。
01 常见检测指标
不同型号的呼吸机稍有不同，但一般包括 IPAP，EPAP，呼吸频率，呼出潮气量（Vt），分钟通气量（MV or MinVent），气道峰压（PIP），吸气时间 : 呼气时间（I:E），漏气量及病人自主触发比率等。由于没有插管，所以 Vt 仅是估计量。
以下是西院常用无创呼吸机伟康 BiPAP@vision 的操作界面：
图 1 无创呼吸机的操作界面
02 初始参数设置首先根据病人情况选择呼吸机模式。一般病房病人均有自主呼吸，多选择 S 或是 S/T 模式。
然后设定初始参数。
IPAP
范围 4~20 cmH2O，一般 12~20 cmH2O，以患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、临床症状改善及氧合上升、PaCO2下降且不引起明显循环副作用如血压降低等为标准。
初始可设定为 6~8 cmH2O，虽然这个压力基本没有支持通气的作用，但是可帮助患者，尤其是没有用过无创呼吸机的患者逐渐适应。十几分钟后待病人适应之后再慢慢往上加，基本要到 10 cmH2O 以上才有支持呼吸的作用。
之后以血气结果为调整参考，开始时每半小时至 1 小时调整一次（一般不要超过 2h），为保证通气，EPAP 上调时，IPAP 随即上调。当 IPAP 超过 20 cmH2O 时会引起胃肠胀气或其他副作用。
EPAP
范围 4~20 cmH2O，EPAP 一般 4~8 cmH2O，初始可设定为 5 cmH2O，很少超 10 cmH2O（超过此数值的患者大多应该插管），可每隔 5~10 min上调 1~2 cmH2O，以监测指氧氧饱和度 90% 以上，病人不觉呼气困难且无明显低血压为准。
BPM/RR
如果选择 S/T 或是 T 模式需要设置呼吸频率。范围：4~40 次/分，中华医学会重症医学分会指南建议 10~20 次/分，经验上一般低于病人呼吸频率 4~6 次/分。RR 不能太快，因为强制送气会增加消化道胀气，而患者触发通气这种情况则不那么明显。
Ti 或 I : E
S/T 或者 T 模式下需要调整。Ti 范围 0.5-3 秒，只要在设定的呼吸频率下 I : E 比例不足 1 : 1，最长吸气时间可设为 3.0 秒，但原则上一般不超过 2 秒。
设置 T 或 S/T 模式中的呼气及吸气比例，一般 I : E 在 1 : 2~1 : 4（1 : 1.5~6）。
Rised time
范围：0.05，0.1， 0.2， 0.4 秒。以病人舒适为准。
FiO2
如患者氧合好，可从 21% 开始；如患者氧合小于 90%，可从高往低调整，最终应小于 60%，防止氧中毒。
其他
另外可能还需要设置一些触发灵敏度，比如吸气触发灵敏度（Trigger），一般越高越好，患者呼吸做功少，呼吸同步好；呼气触发（cycle），一般 COPD 患者设置灵敏度较高，ARDS 患者设置灵敏度应较低。但运用的时候大部分都用机器默认。其他报警选项的一般设置：
图 2 初始报警参数设置
PIP
此外，还需要监测 PIP。一般不建议 PIP 大于 30 cmH2O，否则会引起胃肠胀气及增加气漏等副作用，若 PIP 过高需要警惕有无潮气量过大、痰堵、支气管痉挛或是发生肺炎、ARDS 等使肺顺应性减小的因素。
在刚开始上机的时候，很多病人是不适应的，因此需要嘱咐患者放松呼吸。由于 BiPAP 是患者自己触发呼吸，多以所谓「跟着呼吸机走」这样的误区应该避免。
03 如何判断呼吸机是否有效NPPV 临床应用指南推荐急性呼吸衰竭主要检测以下指标：
图 3 指南推荐监测指标
以上多种指标中，主要观察患者呼吸困难、意识状态等临床症状及呼吸频率、指氧和血气等是否改善来调整呼吸机参数。
下图简单显示如何判断呼吸支持是否有效：
图 4 判断呼吸支持的效果
04 重中之重：PaCO2和氧合在 BiPAP 的应用中，主要需要观察患者的 PaCO2 和氧合是否达到目标。
PaCO2
简单地来说，PaCO2 高低与通气和死腔相关，死腔是无创通气难以解决的，因此需要增加潮气量。在无创呼吸机上，Vt 主要由 PS（IPAP-EPAP）和 RR 决定。所以改善通气的方法为增加 PS 或是 RR，即增加VT，或是降低 I:E 以利于 CO2 排出、改善支气管痉挛及吸痰，适当增加漏气量等。
氧合
与氧合相关的参数主要是 FiO2、PEEP 或 EPAP。在排除漏气、呼吸道分泌物过多等可逆因素后，首先调高 FiO2，如果大于 60% 氧合仍然不达标，则可以尝试提高 PEEP，直到 FiO260mmHg 或 PaO2/FiO2>300）而动脉压及心排量无明显减少。但注意，由于成人 PEEP>15~20 cmH2O，儿童大于 12 cmH2O 可影响回心血量，因此需平衡利弊，禁用于严重循环功能衰竭及低血容量的病人。
临床上常用的 PEEP 调节范围
❖1~5 cmH2O：预防性应用，维持肺泡膨胀，增功能残气量；
❖ 5~15 cmH2O：用于升高氧浓度至 60% 仍不能使 PaO2>60mmHg 者；
❖>15 cmH2O：难治性低氧血症，但对循环影响较大，慎用，一般都需要有创通气。
但若增加PEEP反而导致 PaO2/FiO2 下降或是 PaCO2 升高，则考虑剩余肺容积不可用，继续增加 PEEP 反而会增加死腔通气和分流，因此应下调 PEEP；若 PEEP>20 cmH2O & FiO2 达 100% 但氧合仍不充分，则需要考虑其他治疗方法如吸入 NO 等扩张支气管、插管上机、ECMO 等。
05 小试牛刀病历介绍：70 岁老年男性，COPD 病史 20 余年，现因肺部感染入院。经吸氧，雾化、吸痰、抗感染等治疗后，患者仍有 TCO2 升高，轻度嗜睡，心率 120 bpm，窦律，血压 145/84 mmHg，呼吸频率 24~27 次/分。血气：7.362/71.4/155.0/39.6，cLac 1.3 mmol/L（储氧面罩吸氧状态下）。（传送门：血气进阶！我有别致的血气公式背诵技巧 | 一页手册·协和八）
主要问题：II 型呼衰，高碳酸血症。
解决思路：
首先：是否适合 BiPAP？
患者储氧面罩吸氧仍有 II 型呼衰，无血流动力学不稳定表现，有行 BiPAP 适应症。
其次：应该用什么模式？
患者有自主呼吸，且呼吸触发功能良好，可选择 S 模式或 S/T 模式。
呼吸机参数设置
患者此时呼吸频率较快，若选用 S/T 模式，RR 可直接选用默认值。患者适应后调整条件为：PS (IPAP-EPAP) 14 cmH2O，PEEP (EPAP) 3 cmH2O，FiO2 30%，监测到 Vt 365 ml，RR 在 18~20 bpm。
观察到此时患者意识状态好转，呼吸困难明显好转，HR 88 bpm，BP 120/75 mmHg， 1 小时后复查血气：7.408/65.8/63.1/40.7，cLac 1.3 mmol/l，CO2下降，患者慢性高 PaCO2 及低 PaO2，pH 可已接受，可继续治疗。患者 2 日后指氧下降至 85%，吸痰后好转不明显，急查血气：7.4/67/57/40，cLac 1.4 mmol/L。
主要矛盾：低氧。
应该调整什么参数改善氧合？
因此，可以通过调整 FiO2 和 PEEP 来改善氧合。该患者调整 FiO2 为 40% 后呼吸困难逐渐好转，SpO2 恢复至 99%，恢复 FiO2 为 30%。
无创呼吸机是否要继续呢？
最后，需要注意的是，NPPV 在很多急性呼吸衰竭的情况下，比如 ARDS、COPD 急性加重等只是插管上机的过渡治疗，切忌因使用无创呼吸机而延迟有创呼吸机的上机时间！
简单来说，可遵循以下流程判断是否继续 NPPV 治疗：
图 5 NPPV 继续治疗的流程
[1]. 罗群, 陈荣昌. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(2):86-98.
[2]. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. © 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins
[3]. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition.© 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott
[4].王保国，周建新. 《实用呼吸治疗学》. 人民卫生出版社
[5]. 伟康BiPAP@Vision中文操作手册
[6]. Frederick P.Ognibene . Fundamental Critical Care Support，4th edition，chapter 5，mechanicalventilation.2007@Society of Critical Care Medicine.
* 本文图片均为作者提供
* 感谢北京协和医院感染内科 刘昕超 医师提供病历
作者：内科老腊肉
审阅：北京协和医院重症医学科 胡小芸 主治医师
北京协和医院呼吸内科 邵池 主治医师
编辑：冬日暖阳
质控：小二仙草
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