轻度抑郁不适合用抗抑郁药？旧观念要改改了 研究速递

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医脉通导读

本项基于单个受试者数据的meta分析显示，抑郁基线严重度并不影响抗抑郁药治疗的相对获益；换言之，对于严重程度不同的抑郁症患者，抗抑郁药相比于安慰剂的疗效优势大致相当。

市面上一种常见的观点是，基线时抑郁越轻，抗抑郁药与安慰剂的疗效越接近，用药越「不值当」。这一观点可能是错误的。

不同患者对精神科治疗的反应差异很大，找到可靠的疗效影响因素将极大地辅助治疗决策的制定。其中，初始症状严重度是目前研究最多的单一疗效预测因素。强有力的证据显示，基线严重度是精神分裂症、孤独症谱系障碍及躁狂患者治疗反应的影响因素——基线严重度越高，药物相比于安慰剂的疗效优势越大。

然而，尽管主流指南针对不同程度抑郁症的治疗推荐通常有所不同，但抑郁症基线严重度是否影响患者对抗抑郁药治疗的反应，目前尚存在争议。

此外，一些早期研究仅在研究水平（study-level）上分析症状平均严重度与治疗反应的关系。此类研究存在若干关键的缺点，包括统计学效力低、定义及统计学分析方法不同、对遗失数据的处理手段不同、生态学谬误等，进而无法反映个体水平（individual level）上的真实情况。治疗毕竟发生于具体患者的身上，只有基于单个受试者数据的meta分析（IPD-MAs）才能克服上述局限性。在这一背景下，日本京都大学T. A. Furukawa等开展了一项IPD-MA，旨在于患者个体水平上探讨基线抑郁严重度是否影响患者对不同抗抑郁药治疗的反应。该研究于4月3日在线发表于Acta Psychiatr Scand（影响因子 6.790）。

简言之，研究纳入了于日本开展的所有探讨新型抗抑郁药针对急性期抑郁疗效的随机双盲安慰剂对照研究；关键在于，得益于学会及药厂之间的政府民间合作（Public-Private Partnership, PPPs）模式，研究者得以获取部分研究的单个受试者数据（IPD），并通过六个复杂程度逐渐提升的混合效应模型（模型1、2、3，调整或未调整混杂因素）评估了基线严重度与患者治疗反应的交互作用。具体统计学方法详见原文。本项IPD-MA共纳入了11项研究，并获得了其中6项研究的IPD。这些研究比较了度洛西汀、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀及安非他酮相比于安慰剂的疗效（n=2464）。



图1 基线17项汉密尔顿抑郁量表（HRSD-17）得分与预期治疗减分的相关性；红：活性治疗；蓝：安慰剂（Furukawa TA, et al. 2018）

最佳拟合混合效应模型为未调整混杂因素的模型2，即在模型1（访视、治疗及访视*治疗双向交互作用）的基础上，增加访视、治疗、基线之间所有的双向交互作用。该模型提示，基线抑郁严重度与治疗的交互作用无统计学意义（交互作用系数 = -0.04, 95% CI: - 0.16 ~ 0.08, P = 0.49），此系数为负数时提示基线程度越高，药物相比于安慰剂的疗效优势越明显。

若干敏感性分析确认了上述结果的可靠性。上述结果提示，只要是抑郁症患者，无论基线严重度如何，均可从抗抑郁药治疗中同等获益，即与使用安慰剂时的治疗反应差异相当。该结果与此前一些研究相吻合，甚至包括探讨认知行为治疗（CBT）针对抑郁症疗效的研究。

市面上一种常见的观点是，相比于严重患者，抗抑郁药针对轻症患者的疗效与安慰剂更为接近；换言之，病情越轻，用药越「不值当」。目前看来，这种观点是错误的。临床实践指南应将上述发现纳入考虑。文献索引：Furukawa TA, et al. Initial severity of major depression and efficacy of new generation antidepressants: individual participant data meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2018 Apr 3. doi: 10.1111/acps.12886. [Epub ahead of print]

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