逆向治疗介入

RPR 2018 Gerald Werner：来自EuroCTO club的逆向介入治疗流程研究数据分析

上世纪八九十年代，主要采用外科冠状动脉旁路搭桥术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO），现在，随着介入技术的进步及介入器械的发展，药物洗脱支架的广泛应用和再狭窄率的大幅度降低，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术凭借其微创且并发症少的特点……...

上世纪八九十年代，主要采用外科冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）。现在，随着介入技术的进步及介入器械的发展，药物洗脱支架的广泛应用使再狭窄率的大幅度降低，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术凭借其创伤小且并发症少的特点，已逐渐应用于CTO治疗。由于CTO前向开通技术常受诸多因素影响，开通冠状动脉闭塞血管的成功率较低，为此，近年来逆向技术的应用逐渐成为一大热点。

2018年6月23日，在广州举办的第三届全国逆向CTO介入治疗高峰论坛（RPR 2018）上，德国介入专家、EuroCTO club主席Gerald S. Werner教授，分享了来自EuroCTO club的逆向介入治疗经验和研究数据，并指出，J-CTO评分与术者个人经验已成为影响逆向PCI成功率的重要因素。

EuroCTO club：逆向PCI治疗成功率逐年上升

自1990年首次报告以来，CTO经侧支循环逆向血管再通显著改善了不适用正向技术进行治疗的复杂CTO病变的成功率。在过去的几年时间里，不同的逆向介入技术被引进，包括专门的新型导丝、微导管和球囊，使逆向PCI治疗的成功率得以显著提高，但是，这种改变仅仅发生在技术成熟、经验丰富的术者中。

美国、欧洲、日本等国纷纷公布了逆向PCI治疗相关大型队列研究的初步结果。EuroCTO club开展的逆向PCI治疗调查研究显示：逆向PCI手术成功率为75.3%，且成功率从2009年起呈逐年上升的趋势（2008年到2012年的成功率分别为73.5%、65.8%、73.0%、74.7%和79.2%）。Gerald Werner教授指出，逆向PCI的成功率与J-CTO评分及术者的经验水平相关。经验不足的医师很有可能会在处理J-CTO评分为2-3分的患者时失败。然而，对于具有丰富逆向PCI技术经验的医师而言，即使在高度复杂的CTO病例中，依然会有较高的成功率（Figure 1）。

Figure 1

日本多中心CTO注册研究中根据J-CTO评分和术者逆向介入治疗经验所取得的成功率：100次PCI经验为红色

由于CTO介入治疗手术的成功率较低、手术并发症发生率较高且远期再狭窄风险增加，因此对介入医师而言，CTO-PCI比非CTO病变挑战更大。EuroCTO club开展的ERCTO注册研究旨在评估CTO PCI对欧洲范围内冠心病患者的真实影响，并分析CTO手术成功率的影响因素和技术因素以及患者的预后。其首个报告结果显示，逆向PCI具有较高的并发症发生率（Figure 2）。尽管如此，欧洲心血管专家在临床介入治疗中依然具有较高的手术成功率，与日本注册研究的治疗结果相当。

Figure 2

逆向介入治疗具有较高的并发症发生率

分析数据后发现，CTO PCI手术不良事件的发生率较低，与非CTO病变的治疗结果相似。根据ERCTO注册研究可以发现，逆向PCI的成功率和介入放射/手术延长时间、造影剂用量、冠脉穿孔发生率有关。ERCTO注册研究中介入医师所达到的标准，值得所有开展CTO PCI的中心去学习。

逆向PCI依赖术者个人技术与经验，无统一流程

Gerald Werner教授介绍，逆向PCI通常有3个重要步骤：逆向导丝通过侧支循环、逆向导丝通过CTO病变、导丝体外化建立轨道。临床医师通过微导管腔内造影选择可用的侧支逆向通道并通过，而后将微导管通过微通道。Gerald Werner教授表示，他在绝大多数情况下，会先放置正向导丝，通过不同投照角度确认导丝位置，使逆向导丝和正向导丝尽可能相互交汇（Reverse CART），操纵逆向导丝通过内膜下通道进入近端血管真腔，进而进入正向指引导管，通过RG3导丝体外化或圈套等技术建立正向导丝通道，正向扩张并置入支架。

逆向PCI治疗的重要步骤是逆向导丝进入提供侧支循环的对侧或同侧冠脉血管，或经过外科冠脉旁路移植术后的桥血管，再通过侧支循环，进入病变血管的CTO远端，继而逆向通过CTO病变，少数正向通过CTO病变，完成介人治疗。

逆向导丝如何通过侧支循环是逆向PCI治疗的关键步骤之一。Gerald Werner教授谈到，逆向CTO介入治疗导丝必须通过侧支循环（室间隔支或心外膜），有时因为侧支血管弯曲处存在小侧支、血管大弧度迂曲、血管存在隐形分支、血管连续迂曲等情况，会出现侧支通道通过困难的情况，此时往往需要重新寻找侧支循环。一项分析3名手术量大的医师的逆向CTO治疗数据的研究发现，2012-2016年期间，约30%的案例选择了心外膜侧支进行CTO逆向介入治疗（Figure 3）。

Figure 3

侧支循环（室间隔支或心外膜）选择变化（2012-2016年）

Gerald Werner教授强调，CTO逆向PCI的关键在于导丝的交汇，因此无统一流程。正向逆向导丝有交汇时，经正向导丝扩张闭塞病变，可以为逆向导丝创造一个与近端血管真腔相连的正向假腔，实现逆向导丝体外化。此外，由于病变部位长度通常会存在预估错误的情况，所以在CTO逆向PCI杂交手术操作流程中，病变长度是否小于20mm不应成为决策的指标（Figure 4）。

Figure 4

CTO逆向PCI杂交手术操作流程，长度＜20 mm不应成为决策的指标

小结

Gerald Werner教授在最后总结时表示，欧洲每年约有三分之一的CTO病变需要通过逆向介入技术进行治疗，而且这种比例在过去几年中一直保持相对稳定的状态。而在逆向介入中，又有大约三分之一的手术需要通过心外膜途径完成。当前，逆向介入技术存在的主要问题是通过侧支循环血管介入后，医师通常不能建立有效的血管通路，随着一些新技术和专用器械的发展，CTO的逆向介入治疗成功率出现了显著改善，然而，这种改善的成功率仅仅出现在技术成熟、经验丰富的术者中。因此，Gerald Werner教授建议，应由经验丰富的心血管医师进行逆向介入治疗，对于逆向介入技术经验不足的临床医师，千万不要尝试治疗J-CTO 评分2以上的病变。