Hp是「洪水猛兽」，不根除后患无穷？其实也有一些不根除的理由…... 专家视角

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幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，主要通过口‐口途径在人与人之间传播。

Hp从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮，定植后机体难以自发清除，从而造成持久或终生感染。Hp感染几乎均可引起胃黏膜活动性炎症，在慢性炎症活动的基础上部分患者还可发生消化性溃疡和胃癌等一系列疾病。

普通老百姓免不了谈“癌”色变，那么，根除Hp能否预防胃癌的发生呢？

多份指南提出，根除Hp可作为胃癌一级预防措施，今年3月发表在国际期刊 《新英格兰杂志》上的一篇新兴研究也明确指出，只要根除Hp，就能降低胃癌一级亲属73%的胃癌风险。据幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年），全球自然人群Hp感染率已超过50%，在发达国家感染率约为30%，在发展中国家则可高达80%。

在我国，多个中心的大规模自然人群中Hp 感染的流行病学调查结果显示，我国Hp 感染率为40%-90%，平均为59%。

可见，Hp影响了约半数人口，形势相当严峻。来自美国普林斯顿大学医学中心的Kevin医生等人表示，以往，根除Hp被认为是一件非常简单的事，找出每个感染患者，并对之进行治疗即可，但实际情况比这复杂得多。

2019年12月，Chey医生的《幽门螺杆菌：什么时候代表我们该治疗了？》一文成功刊登于美国胃肠病学杂志上，作者表示了对ACG的Hp管理指南的赞同，该份指南提及，Hp的根除是对（消化性溃疡）PUD的治疗和预防，同时也是对多种类型的胃部恶性肿瘤的治疗和预防。

但Desai等人同年也于该期刊发表了另一篇论文，该文指出，Hp的根除对于普通人来说，可能无法起到预防胃癌的作用，而只对于高危人群有预防作用。

此外，在Hp根除治疗中抗生素的使用可能会对人体造成其他一些伤害，比如提高心血管疾病的风险。

但是，Hp根除治疗的附加风险时常被人们所忽略，这些风险包括抗生素耐药性增加的风险，抗生素相关并发症的风险，最显著的是艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）的风险。

近几十年来，抗生素耐药性是一个让人们日渐担忧的问题，正如纽约时报报道的那样，新兴抗生素的研发近乎已经山穷水尽。更不要提及CDAD的危险性了。

故，Kevin医生综合整理了现有的资料，并建议道，若在内镜检查中未发现PUD或者小肠化生，而只是在常规活检中发现Hp的存在，可以考虑不进行Hp根除治疗。

Kevin医生的论点在于，全世界范围内的大多数人口都感染了Hp，但无论是PUD还是胃癌的发病率都相对低得多。


因此，如果成人患者在一次完整且熟练的内镜操作中未被发现PUD或癌症（或癌前病变）的存在，则在未来发展出这些疾病的可能性相对较低。在这种情况下，Kevin医生认为，Hp根除治疗的受益不太可能大于根除治疗带来的潜在危险（主要是抗生素暴露带来的一系列危险）。

正如Chey医生所说，“关键在于提供者要了解在哪些临床背景下，Hp对人体的影响更大。”

最终，Kevin医生概括道，在决定是否根除Hp上，应该仔细权衡根除的具体风险和受益，对患者进行个体化治疗。其实在我国，第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告已提及，根除Hp的获益在不同个体之间存在差异，且该陈述获得了专家组的100%支持。


比如，根除Hp可促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率，根除Hp可使约80％早期胃MALT淋巴瘤患者获得缓解。与无症状和并发症的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的获益显然更大。

胃癌发生风险高的个体(有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后和胃黏膜萎缩和/或肠化生等)根除Hp预防胃癌的获益高于低风险个体。多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益-风险比，进行个体化处理。

Hp胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有Hp阳性者均有必要治疗。

但我国面临的现实问题为：

①我国人群中Hp感染仍很高（40%-60%），Hp感染的人口基数庞大；

②抗生素滥用显著，Hp耐药率高，根除率下降或显著下降；

③共同进餐的饮食方式，让再感染率提高；

④不正规使用抗生素根除Hp治疗问题突出。

基于上述原因，在中国，Hp的根除依然需要指征。

根据根除Hp后的获益比，中国指南给出了两大类强烈推荐根除的人群（即消化性溃疡和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤），以及十大类推荐根除的人群。可见，对于不具备以上根除指征的成年患者，应进一步结合个体化的受益-风险比全面考虑，选择不根除Hp“也有一些理由”。

参考文献：

[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2020,19(05):397-402.

[2]

Kevin S. Skole,Noah Y. Mahpour,There Are Several Reasons to Not Treat

H. pylori…Am J Gastroenterol 2020;00:1.

https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000618.

[3] Ju Choi,Chan

Gyoo Kim,Jong Yeul Lee.et al.Family History of Gastric Cancer and

Helicobacter pylori Treatment.N Engl J Med 2020;382:427-36.DOI:

10.1056/NEJMoa1909666.

[4]第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 胃肠病学, 2017, 37(6): 364-378.





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