柳叶刀子刊 10年随访结果再添实锤,这部分患者无需腋窝淋巴结清扫
未来的治疗,将重新定义...
导读乳腺癌是女性最常见的癌症,相比其他癌症,很多乳腺癌患者有手术的机会,总体生存期长。乳腺癌手术伴随一个很常见的名词“腋窝淋巴结清扫术(ALND)”。根据朴素的认知,ALND可以降低乳腺癌复发率,但它也会给患者带来淋巴水肿、上肢功能障碍和疼痛。
得益于多学科的进步和协作,乳腺癌的治疗取得了巨大的进步。在21世纪以前,几乎全球的乳腺癌患者都要接受ALND,无论淋巴结是阳性和阴性。20世纪90年代中期核素示踪剂和蓝染料的出现,使ALND的必要性发生改变。
目前的标准是:腋窝淋巴结临床阴性者可行前哨淋巴结活检(SLNB),根据活检结果决定是否进行ALND,腋窝淋巴结临床明显阳性者才直接行ALND。
SLNB结果进一步影响是否需要行ALND,我们来复习一下SLN转移灶类型判定标准[AJCC(第8版)乳腺癌TNM分期],以及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中对各类转移的处理推荐:
宏转移:淋巴结内存在1个以上大于2 mm肿瘤病灶。
对于接受乳房切除术的1~2枚SLN宏转移患者, 如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策、且患者同意不行ALND,腋窝放疗可以作为ALND的替代治疗。
微转移:肿瘤病灶最大径大于0.2 mm,但小于等于2.0 mm,或单张组织切片不连续,或接近连续的细胞簇大于200个细胞。
SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时,可不施行ALND;SLN微转移且后续仅行全乳切除无放疗时,腋窝处理同宏转移患者。
ITC:单个细胞或最大径小于等于0.2 mm的小细胞簇;单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇小于等于200个细胞。
ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高,不推荐常规施行ALND。
SLN阴性:不需行ALND。
对于SLN微转移和宏转移究竟是否需要进一步治疗、完全腋窝淋巴结清扫及额外的淋巴结放疗,有很多大型临床试验都在探讨这个问题。2017年的10年期随访数据(ACOSOG Z0011)证明1~2枚SLN微转移和宏转移患者,接受或不接受ALND,复发率和总生存率没有明显差异。
Ⅲ期IBCSG 23-01试验曾报道了5年随访结果,比较了1~2枚SLN微转移患者进行ALND或不进行ALND的无病生存率,结果也显示两组之间无显著差异。
目前,研究者报道了IBCSG 23-01试验中位随访9.7年的结果,9月5日在线发表于The Lancet Oncology。
研究内容
患者在手术前(乳房切除术或保乳术)1:1随机分配至ALND组和无ALND组,按中心和绝经状态分层。主要终点是意向性治疗人群中的无病生存。在所有治疗后的患者中评估安全性。比较无病生存率的风险比(HRs),非劣效性边缘为1.25。
研究结果
无ALND组10年无病生存率为76.8%(95%CI 72.5-81.0),ALND组为74.9%(70.5-79.3),HR= 0.85(95%CI 0.65-1.11; p = 0.24;非劣效性p = 0.0024)。无ALND组局部复发率为2%,ALND组<1%。
再来看长期手术并发症,无ALND组淋巴水肿发生率为4%,ALND组为13%。任何等级的感觉神经病变在无ALND组为13%,ALND组为19%。任何等级的运动觉神经病变在无ALND组为3%,ALND组为9%。
研究者的脑洞
乳腺癌的亚型与是否需要全身治疗及类型选择密切相关,因此对于临床超声淋巴结阴性患者是否需要进行SLNB也受到质疑。意大利正在进行的SOUND试验旨在探讨某些亚型的患者是否可以“抛弃”SLNB。
更进一步,还有试验正在研究全身新辅助治疗后,经皮穿刺活检证明原发肿瘤完全缓解的乳腺癌,是否可以免去乳房和腋窝手术。
结论
参考文献:
[1]Galimberti V, Cole BF, Viale G, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. The Lancet Oncology. doi:10.1016/s1470-2045(18)30380-2.
[2] Kuerer, H. M. (2018). More evidence for further minimisation of breast-cancer surgery. The Lancet Oncology. doi:10.1016/s1470-2045(18)30416-9.
[3] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017 年版)[J]. 中国癌症杂志. 2017,27(9):695-760.
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