杨中华：脑水肿的渗透性治疗，习惯能否改变？｜CSC2018

很多疾病可能都需要进行渗透性治疗，不过相关证据并不是很充分。5月4日下午，在2018年中国脑卒中大会的重症脑血管病论坛上，来自首都医科大学附属天坛医院神经病学中心/脑血管病中心的杨中华教授针对幕上大面积脑梗死就这一问题进行了讨论。...

导读

很多疾病可能都需要进行渗透性治疗，不过相关证据并不是很充分。5月4日下午，在2018年中国脑卒中大会的重症脑血管病论坛上，来自首都医科大学附属天坛医院神经病学中心/脑血管病中心的杨中华教授针对幕上大面积脑梗死就这一问题进行了讨论。

浅谈幕上大面积脑梗死的抗水肿管理

一渗透性治疗具有很大局限性

幕上大面积梗死发生后首先引起的是水肿，随着水肿的增加，病人的代偿能力下降，最终发生脑疝。脑水肿形成的原因主要有两种，血管源性脑水肿和细胞中毒性脑水肿。前者的主要发病机制是毛细血管通透性增高，而后者的发病机制主要与钠泵功能能减退有关。

1. 基于理论

理论上讲，渗透性治疗对幕上大面积梗死性水肿疗效不佳。渗透性治疗的基础是渗透梯度，维持渗透梯度的关键是血脑屏障。缺血早期以细胞毒性水肿为主，细胞毒性水肿无血脑屏障参与或神经细胞已经被破坏，因此渗透性治疗效果不佳。

缺血性脑卒中后期血脑屏障破坏，会发生血管源性水肿。血管源性水肿具有血流依赖性，如果血管持续闭塞，血管源性水肿往往不是幕上大面积梗死恶性水肿的主要原因。另外，此时血脑屏障已经破坏，渗透性治疗效果仍然不佳。而且，渗透性治疗预防细胞毒性/血管源性脑水肿并无理论基础。

2. 基于临床试验

2008年的一项研究评价推注23.4%高张盐水对逆转小脑幕切迹疝（TTH）和降低颅内压（ICP）的作用。结果发现，23.4%高张盐水推注能够逆转75%的TTH患者，并降低ICP。但这里有一个问题，就是发生脑疝的那一刻，颅内压平均只有23.3mmHg左右。说明对于幕上病变，之所以发生脑疝，ICP可能不是关键，主要原因是中线移位（脑水肿）。

对于幕上大面积脑梗死的病人，ICP与中线移位有无直接关系？2010年一项研究对19例患者进行观察，发现ICP往往与中线移位不平行，再次提示对于幕上大面积脑梗死的病人，治疗的关键应该是脑水肿，而不是ICP。

既往有研究表明，甘露醇不会改善也不会加重中线移位，但是对神经功能状态的恢复也没有影响。也就是说，对于恶性大脑中动脉梗死且已经发生中线移位的病人，甘露醇的疗效并不是很好。

2011年，一项研究对持续输注高张盐水治疗严重脑血管病的作用进行了观察，发现早期持续输注高张盐水能够减少ICP危象次数，降低在院死亡率。

3. 小结

➤ 快速输注渗透性药物能够逆转脑疝，降低ICP

➤ 但是幕上大面积梗死发生恶性水肿甚至脑疝时ICP往往低于25mmHg（ICP干预的阈值低限）

➤ 渗透性药物尽管不会加剧中线移位，但是也不会减轻中线移位

➤ 治疗幕上大面积梗死的关键是减轻水肿，而不是降低ICP，因此渗透性治疗具有很大的局限性

➤ 渗透性治疗主要是挽救性治疗，不应作为常规治疗

➤ 不过，持续输注高张盐水能够预防脑疝的发生