三次卒中，教训惨痛
每年的 6 月 6 日是「中国房颤日」，而房颤患者卒中防治工作更应在日常临床工作中得到更多重视。据统计，我国...
每年的 6 月 6 日是「中国房颤日」，而房颤患者卒中防治工作更应在日常临床工作中得到更多重视。据统计，我国有超过千万的房颤患者，30% 是 80 岁以上的老人 [1]，其中因缺血性脑卒中而致残或致死的患者不在少数。
因此预防卒中的新发与复发是房颤患者综合管理策略中的主要内容，而抗凝治疗是实现该目标的有效手段。越来越多的研究证实，对卒中发生风险较高的患者，合理应用抗凝药物能够在很大程度上降低缺血性卒中的发生率。
然而在我国，大多数房颤患者未规范抗凝 [1]，部分患者因此遭遇「二次卒中」，甚至危及生命。这与我们对血栓栓塞性并发症的认知不足以及对传统抗凝药物出血风险的过度担忧有关 [1]
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（图片来源：shutterstock）
”卒中 3 次
代价惨痛
代价惨痛
笔者与人闲聊时曾遇过某个房颤患者，了解整个治疗过程后感到实在可惜。患者 78 岁，十年前（2008 年）曾因高血压（180/120 mmHg）、气促胸闷、咳嗽难卧、双下肢浮肿等原因前往医院就诊。心电图提示房颤及室早。当时患者非常危重，针对患者房颤情况进行药物复律，但未见明显改善，予控制室率治疗。患者的 CHA2DS2-VASc 评分 3 分，为绝对抗凝指征。
意外的是，患者拒绝了抗凝治疗，改用抗血小板治疗（阿司匹林）。出院后患者暂时控制住了血压，心衰症状也有所缓解。但地雷一旦埋下，终有引爆的一天。
出院一年后，患者第一次出现脑梗症状，口角歪斜、失语、肢体活动不利，CHA2DS2-VASc 评分为 5 分，危险指数直线上升，但患者依然拒绝抗凝。
2010 年 5 月，脑梗再次发生，而这一次更加迅猛凶险。2011 年 5 月，脑梗继续如期而至，连续三年被脑梗折磨得忍无可忍的患者终于同意接受华法林抗凝治疗。
很快，该患者的 INR 达到 2.3 左右并保持稳定，行抗凝治疗脑梗真的再也没有复发过。但遗憾的是，之前的脑梗后遗症已无法挽回，只能维持一侧肢体跛行，口角歪斜，不能说话的状态，实在令人唏嘘，如果早一点选择抗凝治疗，也许结果会完全不一样。
抗凝治疗确实可有效预防房颤患者发生脑卒中。《中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）》推荐男性 CHA2DS2-VASC 评分 ≥ 2 分、女性评分 ≥ 3 分就应抗凝治疗。评分为 1 分 (除外女性性别得分) 者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药 [1]。意外的是，患者拒绝了抗凝治疗，改用抗血小板治疗（阿司匹林）。出院后患者暂时控制住了血压，心衰症状也有所缓解。但地雷一旦埋下，终有引爆的一天。
出院一年后，患者第一次出现脑梗症状，口角歪斜、失语、肢体活动不利，CHA2DS2-VASc 评分为 5 分，危险指数直线上升，但患者依然拒绝抗凝。
2010 年 5 月，脑梗再次发生，而这一次更加迅猛凶险。2011 年 5 月，脑梗继续如期而至，连续三年被脑梗折磨得忍无可忍的患者终于同意接受华法林抗凝治疗。
很快，该患者的 INR 达到 2.3 左右并保持稳定，行抗凝治疗脑梗真的再也没有复发过。但遗憾的是，之前的脑梗后遗症已无法挽回，只能维持一侧肢体跛行，口角歪斜，不能说话的状态，实在令人唏嘘，如果早一点选择抗凝治疗，也许结果会完全不一样。
因此，只要严格遵照指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测，高卒中风险的房颤患者行抗凝治疗，其获益将远远超过风险。而 NOACs 由于疗效、安全性和使用方便等特点，可优先于华法林使用。
关于是否使用 NOACs 及其用药种类，应根据患者的具体情况确定。指南建议，已使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若 INR2.5，应监测 INR 变化，待 INR
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