远程医疗案例分享腹腔肿瘤: 治疗方案二次建议咨询

  |病史摘要|

45岁，男性患者，腹腔肿瘤(转移性低分化腺癌，原发灶不明)

今年1月患者腹部发现包块，于3月底入院就诊

腹部CT检查提示：胃窦壁旁肚脐腹腔盆腔及腹膜后多发性大小不等软组织密度灶，性质待定，考虑肿瘤转移灶，怀疑淋巴瘤

胃肠道超声检查提示：直肠结肠小肠胃窦周围弥漫性分布实性占位：考虑为转移瘤，怀疑为GIST(间质瘤)，伴腹水系膜多发淋巴结肿大

行脐周肿物穿刺活检后，病理报告提示：镜下纤维间质中可见异型肿瘤细胞，结合免疫组化，考虑为转移性癌，伴神经内分泌分化免疫组化检查结果(省略)

PET-CT检查提示：腹膜网膜不规则增厚脐部软组织密度结节影肝门区腹膜后多发肿大淋巴结，考虑为恶性肿瘤

病理会诊讨论提示：(脐)增生纤维间质中见受挤压深染的异型细胞巢，结合原单位及本次免疫染色，符合分化很差的癌，考虑为转移性

免疫组化检查结果提示：Ki67(20%)，CgA(-)，Syn(-)，CK18(+)，CK-Pan(+)，Desmin(-)，NSE(-)，CD99(-)，NKX2.2(-)

患者血浆基因检测提示：NF1基因p.L273I突变，未发现基因融合基因拷贝数变异

胸腹部CT检查提示：腹盆腔多发结节灶肿块灶，性质待定，淋巴瘤？双肺多发微小结节，LU-RADS 2类

行脐部肿物切除活检术，病理报告提示(腹壁肿物)转移性低分化腺癌，免疫组化提示有胆管等来源可能

腹部MRI提示：大网膜壁腹膜肝包膜多发结节灶肿块灶，考虑转移瘤；肝门部多发淋巴结肿大，转移可能性大MRCP示肝内外胆管未见梗阻征象

组织基因检测提示：ATR p.A1943T和MLL3 p.R4690*突变；TMB-L，0.96Muts/Mb；MSS未检出拷贝数变异融合基因胚系变异

胸腹部CT检查提示：脐部病灶局部切除术后，术区结节：考虑复发；腹直肌改变：考虑肿瘤发生转移，腹盆腔多发结节灶肿块灶，部分较前增大，小部分病灶较前缩小：转移瘤可能大；大网膜肠系膜根部及肝门部腹膜后多发肿大淋巴结

治疗方案及经过如下：

时间

治疗

5月1日，25日

紫杉醇+顺铂

6月22日

贝伐珠单抗+紫杉醇+顺铂+卡培他滨

7月14日

贝伐珠单抗+紫杉醇+卡铂+卡培他滨

为明确下一步治疗方案，患者要求邀请国际专家会诊，寻求专家二次诊疗建议

|国际远程会诊二次建议| 国际权威专家

会诊专家：纪念斯隆凯特琳癌症中心肿瘤专家：Dr. Leonard Saltz，病理学专家：Dr. Laura Tang专家二次建议如下：

患者无特殊既往史，腹痛就诊检查显示广泛肝内转移和腹腔内淋巴结转移专家阅读了活检报告，考虑为低分化癌，基于形态和免疫组化，考虑符合胰/胆系来源行肿瘤分子检测未检测任何可供靶向治疗的基因突变靶点

患者接受多西他赛+顺铂联合治疗复查结果显示混合反应，部分病灶稍好转，部分稍增大

在治疗方案中加入卡培他滨及贝伐单抗患者接受该多药联合方案一疗程的治疗患者对该疗法耐受良好，自诉一疗程治疗后有一定好转在上述背景下，应邀对患者进一步治疗方案进行二次建议

回顾患者临床病史，认为对原发灶确认已经足够，进一步寻找原发灶不会有成效；即便有，也不符合患者最大获益

因此，建议按照胃肠道(胰腺或胆管来源）肿瘤进行验证性治疗选择铂类+紫杉醇方案是合理的在患者可耐受情况下，加入氟尿嘧啶类药物也是合理的

对此方案患者获益持谨慎乐观态度建议患者完成2-3个月治疗，再复查影像学检查如疾病稳定或好转，且对该方案耐受良好，则倾向于继续该方案治疗，建议每10-12周后复查影像学检查，评估临床疗效

就目前治疗方案和肿瘤性质而言，期待治愈不现实没有哪种方案可以无限期控制疾病

当肿瘤进展时，倾向于选用其他在胃肠道肿瘤中常规化疗方案，比如伊利替康进行治疗，继续使用贝伐单抗治疗

伊利替康仅在胆红素正常或接近正常时才能安全使用因此不建议延搁伊利替康到再后来癌症进展期使用

此外，若胆红素水平显著升高且无法纠正，不建议使用伊利替康治疗另一种可能有效的药物是吉西他滨，可以把此药留作后续其他疗法失效时使用

其他疗法建议，包括免疫治疗和局部治疗

肿瘤分子检测结果显示没有很高的肿瘤突变负荷或PD1表达，其可能是胰腺/胆道来源预计免疫治疗带来毒性反应的可能性高于临床获益，因此，不倾向于使用免疫治疗

针对肝脏的治疗：由于肝外存在相当的肿瘤病灶，局部治疗不会给患者带来获益，不推荐采用主诊专家询问关于腹腔内热灌注化疗（HIPEC）可能性，考虑到其转移灶分布，不认为这是恰当的治疗方法

另一问题：关于分子学分析将肿瘤鉴定为最符合间皮瘤这类鉴定组织来源的分析在未明原发灶肿瘤的治疗中是否有益处尚未被验证，也未被NCCN指南认可

在患者治疗中不建议采纳这些分析，也不相信此信息的价值肿瘤转移模式完全不符合任何间皮瘤，因此，即便是间皮瘤，其生物学特性与典型的间皮瘤也有所不同，因此，没有理由认为使用间皮瘤靶向治疗患者获益

会诊专家认为国内主诊团队已经做出了谨慎且合理的决策选择，特别是选择的治疗方案

病理会诊意见如下：

促纤维生成背景中可见肿瘤呈不规则巢状排列，局部可见腺体形成免疫染色显示：肿瘤细胞表达pan-CKCK18CK19，不表达CK7CK20CDX2TTF1嗜铬素A 突触素PSADesminCalretininWT1额外免疫染色显示肿瘤细胞局灶表达粘蛋白及p63；复查显示不表达结蛋白，原位杂交显示mCEACK5/6白蛋白均为阴性

形态和免疫均无法明确肿瘤分化来源可能原发灶包括：胰/胆系，包括胆囊建议结合临床及影像学检查

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