【种植与牙周组织】Guided Bone Regeneration (引导骨再生技术)
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这是高预知性 牙周外科处理的第85篇文章
“
种植与牙周组织
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Guided Bone Regeneration
(引导骨再生技术)
(引导骨再生技术)
Guided Bone Regeneration(引导骨再生技术:以下简称GBR)是运用某种机械性障碍,对骨组织缺损区进行物理性封闭,诱导骨组织再生的方法。
Dahlin等人于1989年将该原理运用至种植体周围的骨缺损区,尝试使用e-PTFE膜,在植入兔子胫骨的种植体周围出现的开裂状骨缺损区进行骨再生。
结果,与未使用膜的部位进行对比后发现,使用膜的部位的骨组织明显再生。而且,从组织学角度上,新生骨与种植体表面出现了骨结合现象。
[关于GBR效果的文献]
[文献]
Dahlin C, Sennerby L, Lekholm U, Lindhe J and Nyman S: Generation of new bone around titanium inplants using a membrane technique: an experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants, 4(1):19-25, 1989.
[目的]
·使用GBR法进行钛种植体周围骨组织再生,并对效果做出评价
[实验对象]
·兔子的胫骨
[实验方法]
·将10mm种植体植入兔子胫骨,露出3~4条螺纹。在同一个体下,在实验区域使用膜,而对照区域则不使用膜,分别在6、9、15周时进行组织学上的评价。
[结果]
·使用了膜的部位的骨组织明显再生,从组织学角度来看,新生骨与种植体之间存在骨结合现象
▲图14-1,2
图14-1 植入种植体时存在开裂状骨缺损,对该区域使用膜以达到骨组织再生的目的。
图14-2 并用膜,制造间隙,在该间隙内形成骨组织。
▲图14-3,4
图14-3 未使用膜的组织切片。虽然骨组织有略微的再生,但是螺纹大部分还是暴露在外(箭头所指处为实验前无骨组织部分)。
图14-4 使用了膜的组织切片。骨组织再生明显,无螺纹暴露在外。
▲图14-5,6
图14-5 对照区域手术后6周的状态。
图14-6 实验区域手术后6周的状态。
此后,又在人体上进行了多项临床研究,报告显示:不仅会发生水平方向骨再生,还会发生垂直方向骨再生。该领域的临床尚不足10年,将来还会有更加显著的发展。
另外,近些年为了防止拔牙窝吸收,医生会在拔牙时将骨移植材料充填进骨组织缺损区中(ridge preservation)。
下图位ridge preservation的示意图(图15)。
▲图15
Ridge preservation示意图。
GBR的原理GBR是排除创伤部位的软组织,通过骨形成细胞填满该间隙的方式,从而形成新生骨组织的治疗方式。为了达成这一点,必须使用膜,在创伤部位形成血块并将其保持在原位,但是必须注意防止膜在愈合期间内受外力损坏。另外,即使膜在愈合过程中暴露在口腔内,也必须要在口腔内放置4~6周以上。GBR的愈合过程至少需要6个月的时间。
只有充分了解GBR的目的,才能成功地进行GBR。
[GBR的目的]
使用骨组织来恢复牙槽嵴的骨缺损区
·可以使那些术前无法植入种植体的病例变为可能
·可以在更加合适的位置植入种植体
·使拔牙窝的吸收降到最低
·改善美观
·改善发音
·改善对可摘义齿的维持与支持
GBR是对牙槽骨不足的部位进行的骨再生法,其适应症与非适应症如下所述。
[GBR的适应症与非适应症]
[适应症]
·预定植入种植体的部位有垂直性或水平性牙槽骨不足
·牙槽骨形态不良带来的美观障碍
·在植入种植体时引起了骨裂或骨开窗
·拔牙的同时植入种植体
[非适应症]
·骨缺损过大
·存在感染
·时间不足
·患者未意识到治疗的必要性
(患者积极性不足)
另一方面,牙槽骨不足的部分,也就是骨缺损,其种类如下所述。
[骨缺损的种类]
·拔牙窝
·开裂状或者是开窗状的骨缺损
·由种植体周围的炎症导致的骨缺损
·由于种植治疗失败导致的骨缺损
Seibert对骨缺损的种类进行了临床上的分析,并于1983年,将牙槽嵴的牙槽骨缺损形态分为了1~3级。该分类被视为牙槽嵴的缺损形态,并用作临床处理标准,即使现在也广为流传。
[牙槽嵴缺损形态的分类(Seibert,1983)]
·1级:颊舌间牙槽嵴缺失,牙冠-牙根方向保持正常的高度
·2级:牙冠-牙根方向的牙槽嵴缺失,颊舌间保持正常宽度
·3级:牙槽嵴的高度和宽度同时缺失GBR的成功条件
Murphy倡导在进行GTR(Guided Tissue Regeneration)时需要满足的「4个“S”」,而GBR也是如此。
①Space maintenance(保持间隙)
确保、维持膜形成的间隙在GBR中非常重要。也就是说,GBR的失败,多数是由于愈合过程中外力使膜变形导致的。
可以使用下述材料来确保间隙。
[GBR中用于确保间隙的材料]
·非吸收性膜和吸收性膜
·骨组织移植材(自体骨、异体骨、人工合成骨)
·扣针(Osseofix pin,Memfix pin等)
·钛强化膜
使用这些材料,可以在愈合过程中确保间隙。
②Sealed environment(封闭的环境)
如果膜在愈合过程中暴露在口腔内,就会很容易引起膜下组织感染。
③Sterile(无菌状态)
由于要在生命体内植入种植体,所以治疗时必须时刻保持无菌状态。
如果膜在愈合过程中暴露在口腔内,就需要频繁地进行专业洁牙或是使用洗必泰清洗。如果判断出感染已经波及到膜下的话,就必须要将膜去除。
④Stable(稳定的状态)
有报告显示,如果膜在愈合过程中发生移动,那么成骨细胞就会变为成纤维细胞。
固定膜的方法有使用固定用扣针或螺丝,以及缝合等方法。
要想成功进行GBR,不仅要满足上述基本条件,还要在愈合过程中遵守下述注意事项。
[GBR愈合过程中的注意事项]
·不施加外力(避免膜发生移动、变形、露出)
·在维持、恢复咀嚼功能的方法上下功夫
·禁烟
·保持良好的菌斑控制
“吸烟”和“菌斑控制”的问题,不仅仅是愈合期间的问题,与后文即将阐述的“护理”也有关联,是非常重要的注意事项。种植治疗中进行GBR时需要注意的事项
进行GBR时,必须充分检查下述内容,并让患者充分理解这些术前处理。之所以这样做,是因为每一位患者的骨缺损状态不同,有可能会出现需多次治疗才能达到患者满意的效果的情况。此外,如果患者不配合治疗,那么就很有可能在愈合过程中出现感染,从而导致治疗失败。
[进行GBR时的注意事项]
·颌骨吸收类型
(Seibert分类:1级、2级、3级)以及吸收量
·进行GBR的时期
(拔牙的时间点和植入种植体的时间点之间的关系)
·时间、治疗周期
·手术方法的选择
-膜的种类(吸收性、非吸收性、钛强化膜)
-骨移植材的种类
(自体骨、异体骨、异种骨、人工合成骨)
-种植同时植入还是仅使用GBR
-种植方法(一段式种植、二段式种植;
植入部位、位置、方向、深度)
·费用
·患者的要求、理解程度
术者应理解这些种植治疗中进行GBR的临床注意事项,并以此为基础,伸入探讨植入种植体的时间与进行GBR的时间。
下期预告
推送时间:(每周一、周四 10:00pm更新)
2017/06/1(周四)
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