阜外ACS课程 谭宇：急性冠脉综合征病理生物学与临床实践

不同病理机制对ACS患者的预后及治疗策略的制定将产生哪些影响？ACS患者的治疗过程中，临床医师应注重哪些危险因素，才能使患者取得更好的预后？在近期举办的由中国医学科学院阜外医院颜红兵教授担任课程总监的阜外ACS课程上……...



不同病理机制对ACS患者的预后及治疗策略的制定将产生哪些影响？ACS患者的治疗过程中，临床医师应注重哪些危险因素，才能使患者取得更好的预后？在近期举办的由中国医学科学院阜外医院颜红兵教授担任课程总监的阜外ACS课程上，中国医学科学院阜外医院谭宇医师结合相关临床研究，从生物病理机制及炎症风险两方面探讨了ACS患者的治疗策略。



斑块病理类型与ACS

2017年发表在Circulation 的一篇综述将ACS患者依据病理类型及炎症风险分为四类：1. 斑块破裂合并炎症风险的患者；2. 斑块破裂不合并炎症风险增加的患者；3. 斑块侵蚀患者，一般没有炎症；4. 无血栓的ACS患者，相关研究显示可能与冠脉微循环病变相关。

首先，ACS的主要病因是斑块破裂，薄纤维帽斑块及易损斑块的表面容易破裂，导致局部血栓形成，堵塞管腔，所以临床医师对斑块破裂的认识比较深入。也有相关研究显示，斑块侵蚀也是引发ACS的重要原因之一，斑块侵蚀的特点是没有纤维帽的破裂，存在纤维斑块，并且导致内皮缺损，从而形成血栓。此外，钙化结节占到ACS病因的8％，其特点是存在钙化结节突出至管腔内，导致表面存在破裂，但与斑块破裂不同的是，钙化结节的基础是钙化斑块。

目前临床中主要利用腔内影像学技术分辨ACS患者的病理类型，包括IVUS与OCT等技术，其中OCT的分辨率更高，更为清晰。目前在斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节的发生率方面众说纷纭。病理学相关研究结果显示，斑块破裂的比例可能高达70%，但也有研究结果是50%；部分研究结果提示斑块侵蚀的发生率在20%，也有研究显示其发生率为40%。并且，通过腔内影像学得到的结论与病理学相关研究的结论不尽相同，主要是因为腔内影像学是排除性的诊断标准，OCT不能明确观察到斑块内膜的缺失，所以将没有看到明确斑块破裂的影响都列为斑块侵蚀。

不同病理机制对ACS患者的影响

斑块破裂及斑块侵蚀对患者的预后将有何影响，对临床医师的治疗策略有何启示，这些是目前临床医师关注的问题。相关临床研究显示，相较于斑块侵蚀的患者，斑块破裂的患者梗死面积更大、无复流的风险更高、左心室功能更差、预后更差，但这些研究都是一些回顾性研究或者横断面研究，并不是前瞻性的随机对照研究，所以具体的真实情况还需要更多的临床研究进行验证。

EROSION研究提示，明确斑块病理类型在ACS患者的治疗中有重要作用。该研究入选残余狭窄

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