早读 介入手术的绝对主角，一枚洗脱支架的独白

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我是一枚药物洗脱支架（DES, drug-eluting stent），我的先辈们经历了从球囊血管成形术（PTCA）时代到金属裸金属（BMS）时代再到我的时代——药物洗脱支架

（DES）时代（上市的DES只有雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架）。我为冠脉介入治疗领域带来新的希望和活力。我有两个组成部分，一是金属支架；二是药物涂层及载体。

1. 我的金属骨架一般由一根钴铬合金或铂铬合金做成的金属丝弯曲成连续的正弦曲线样式，再激光融合成为一个中空的金属网状、体积微小。我可以进行药物携带、输送以及释放。

2.药物涂层及载体是完整包被于支架表面的弹性生物稳定性多聚合物涂层薄层（小于 10μm）。这些薄层上涂满了可抑制内皮细胞增生的药物如紫杉醇或西罗莫司。最初数天抗炎药物早期集中释放，抗增生药物和影响细胞外基质形成的药物应该在更长的时间范围内（数周到数月）释放（不改变药物活性）。这些高分子聚合物可以控制药物从支架上逐渐释放出来，从而抑制血管内皮的增生。

一、在手术之前做好以下准备：

1. 存储：因为我是一次性使用于接触人体组织的器械，所以不能重复使用、再处理或重复灭菌。这些重新处理可能会损害器械结构的完整性。由于污染物的原因，重复使用器械将会造成使用的患者感染的潜在风险。器械上的这些污染物可能致使患者致伤、致病或致死。由此可知我需要特殊保护必须储存在15℃ 到 30℃无菌条件下，并隔离水分和氧气，甚至在手术过程中，不能被医生的手直接接触。

2.选择：仔细选择支架的尺寸对于支架的成功植入非常重要。通常，应选择与参考血管直径匹配的支架尺寸。选择的支架直径比目标血管直径稍大较比血管直径稍小为好。确保支架的长度足够完全覆盖病变区域，其长度应比病变长度 ≥ 3 mm。扩张的球囊直径稍大于支架的标称直径，以允许支架展开后回缩。

3.患者的术前准备以及适应症、禁忌症：

• 大多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患者，平板运动试验或24小时动态心电图监测证实有显著缺血的患者，为降低严重或致死性心脏事件的风险，如冠脉造影有严重病变，应考虑选择冠脉支架术。
• 心绞痛：许多中到重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛对药物的反应不理想，多数患者有单支或多支冠脉病变。通常适合做冠脉码调制支架术，成功率高，风险小，术后心绞痛缓解明显。
• 心肌梗塞：急性心肌梗塞是由于心肌血流突然停止所致，最常见的原因是主要的冠状动脉发生粥样硬化——血栓闭塞。冠状支架术是非常有效的恢复冠状动脉血流的手段，适合90%的急性心肌梗塞患者。该方法可获得急性心肌梗塞治疗的即刻效果，使更多的心肌得到血流灌注，心肌缺血时间减少，大幅度降低心梗死亡率。 （以上观点仅供参考）

注意事项

1)坚决戒烟;

2)低盐,低脂饮食;

3)不能情绪激动;

4)适当运动,以散步为主,每天半至一小时;

5)注意血压变化,定期(三个月)复查心电图;

6)注意冷暖,有病及时就医.1.按照标准 PCI 规范准备血管穿刺部位：可选择桡动脉或股动脉穿刺，行冠脉动脉造影了解病变血管部位、大小以及病变程度。留下指引导丝，退出造影导管。

2.沿着指引导丝使用比支架略小 0.5 mm 的球囊预扩张病变，球囊长度不应大于靶病变长度。预扩张球囊长度必须小于植入的支架长度。然后充气扩张球囊并使压力泵保持压力约30S。然后退出预扩张球囊。

3.沿导丝送入指引导管。打开止血阀，以便于支架通过。采用常规血管成形技术，将支架输送系统沿导丝推过大孔径旋转止血阀。小心地将支架输送系统推进至指引导管的中心。此时支架输送系统可在指引导管中推送向前。在将支架输送系统推进冠状动脉之前，确保指引导管的稳定。充分拧紧旋转止血阀。即可以扩张支架。

4.借助X线透视，沿导丝将输送系统推到靶病变。使用球囊上的近端和远端不透射线标记带作为参考点，将支架定位在病变上。最佳放置要求是支架比病变长度≥3 mm，并且完全覆盖欲植入支架的区域。利用高分辨率X线透视，根据支架轮廓验证支架是否在定位过程中发生损坏或移位。将球囊膨胀至命名压以扩张支架。 膨胀15至30秒。膨胀时应该监测球囊压力。此时支架已经植入好了。从支架内慢慢取出球囊，保持负压，通过心肌运动缓慢地使球囊从支架上分离。

注意：在支架植入后的前 30 分钟内，应定期对患者进行观察并对支架位置进行血管造影评估。支架本身能够更好得贴合血管壁并为血管提供持久支撑力，预防球囊扩张后血管弹性回缩，并能使术中形成的夹层和内膜撕裂迅速贴壁。这一材料的出现使血管急性闭塞的发生率从PTCA时代10%-20%下降到1%以下，从而开启了冠状动脉治疗的“支架时代”。

支架置入冠状动脉后，由于血液会一直接触到金属的支架丝，启动凝血反应，形成血栓。因此，在支架置入后，需要服用一段时间的抗血小板药物，并且一般需要同时服用两种（称为“双联抗血小板”），直到血管内皮生长将支架表面覆盖住以后，才可以降低抗血小板药物的强度。

金属裸支架虽然解决了PTCA后的血管回缩的问题，但是又发现了新的问题。由于血管中置入金属支架这样一个异物，大约10%-20%的患者会出现血管内皮不受控制的增生，类似于疤痕反应，在置入支架一段时间后，支架就被增生的内皮所堵塞，支架内再狭窄率仍高达20%~30%。于是可降解的高分子聚合物配合新型药物依维莫司为新的涂层出现了，减轻血管重构，进一步降低了支架内血栓和再狭窄的发生率。（2015年发表的一篇总结了超过5万例患者的荟萃分析显示，所有DES在有效性方面都超过BMS，尤其是第二代DES，在长期的有效性和安全性方面与第一代DES相比有显著的提升。）

缺点：只要仍有金属支架丝存在于血管壁内，就会有支架内血栓形成和内膜增生的矛盾。生物可吸收支架(BRS)，它的骨架材料主要是聚合物类[聚左旋乳酸(PLLA)]和金属类 (镁、铁)等构成。它在置入后早期支撑病变血管，后在2-3年内完全降解，最终恢复血管的自然形态和舒缩功能。此外，他还会释放一种叫做抑制细胞增生的免疫抑制剂（如everolimus等），可防止疤痕组织的产生，防止再狭窄；他降解后也不会禁锢边支血管，还可在同一病变部位反复进行介入治疗以及与磁共振检查兼容等。

2000年，生物可吸收支架(BRS)首次应用于人体、进入临床评估。迄今为止，在国内外进行过大量的临床试验。2011年，第一个生物可吸收支架被批准上市。2016年7月5日，美国FDA宣布批准雅培公司的Absorb GT1 可生物吸收支架上市，代表冠心病治疗正式进入了“3”时代——生物可吸收支架时代。

总结：纵观冠脉介入治疗发展，总离不开改进与创新二字，BMS的出现使冠心病摆脱了单纯药物治疗的时代，而DES的出现与改进使得冠脉支架技术获得了井喷式的推广，BVS的出现又使得功能恢复成为了可能，但这绝不是支架研究的终点，仍有许多问题值得我们去探索改进。

参考文献：

[2] Byrne R A, Stone G W, Ormiston J, et al. Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds.[J]. Lancet, 2017, 390(10096):781.

[2]《药物洗脱冠脉支架系统说明书》

说明

本文作者  : 广州医科大学附属第三医院心内科专硕郭国峰

投稿邮箱 ：juan.li@haoyishu.org



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