ESC2019丨聂绍平：急性肺栓塞新指南亮点多多，更与时俱进！

8月31日，在法国巴黎召开的欧洲心脏病学会（ESC）2019年会上，新版急性肺栓塞诊断与管理指南正式发布。新版指南是在2014版指南的基础上，结合近几年研究进展对疾病的诊断、处理和特殊临床情形等进行了全面更新。...

8月31日，在法国巴黎召开的欧洲心脏病学会（ESC）2019年会上，新版急性肺栓塞诊断与管理指南正式发布。新版指南是在2014版指南的基础上，结合近几年研究进展对疾病的诊断、处理和特殊临床情形等进行了全面更新。下面择其中的多个要点逐一进行解读。一. 确认D-二聚体诊断价值D-二聚体在中低度急性肺栓塞疑似患者中的诊断价值较大，这已为我国广大心血管医生所熟知。不过，随着患者年龄增大，D-二聚体对急性肺栓塞的诊断敏感性逐渐降低，对80岁以上患者的诊断敏感性降低至约10%。

2014版指南已提及，对50岁以上的急性肺栓塞患者，采用经年龄校正的D-二聚体临界值（年龄×10 μg/L）可提高其诊断特异性和敏感性，但未予推荐。新指南明确指出，50岁以上的患者应采用经年龄校正的D-二聚体临界值，而非固定的临界值，以排除中低危疑似肺栓塞患者（IIa，B）。由于急性肺栓塞患病人群多为老年人，该推荐无疑更具有现实意义。

值得一提的是，50岁以上的疑似急性肺栓塞患者采用经年龄校正的D-二聚体临界值已在临床工作中得到普遍认可，而ESC指南至今才予以推荐。因此，新指南的这一推荐与其说是进步，不如说是一种迟到。事实上，无论在诊断还是预后判断价值上，D-二聚体之于肺栓塞犹如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）之于冠心病。因此，有学者提议，不妨借鉴LDL-C，在D-二聚体检验报告上增加50岁以上每隔10年的校正临界值，以便将该指南推荐真正用于临床。二. 关注影像学检查的辐射损伤

X线检查在急性肺栓塞的诊断中居于核心地位，射线暴露可能带来的损伤正被原来越多的研究者关注。新指南不但对CT肺动脉造影（CTPA）、肺动脉造影、肺通气/灌注（V/Q）平面显像和V/Q SPECT显像的应用便利性、诊断敏感性和特异性等方面做了全面比较，而且还首次对上述影像学检查方法可能带来的放射损伤予以描述。

单次CTPA的辐射有效剂量为3~10 mSv，这将对年轻女性的乳房组织造成明显放射暴露，而V/Q平面显像和V/Q SPECT显像的辐射有效剂量约为2 mSv，低于CTPA。以往通用肺动脉造影的辐射有效剂量可达10~20 mSv，不再建议使用。新指南对影像学检查辐射剂量的关注体现了医者的人文关怀，值得临床医生高度重视。三. 危险评估更严谨

2014版指南推荐采用肺栓塞严重程度指数（ PESI）及其简化版（ sPESI）进行危险评估，区别中危和低危患者。如PESI分级为I~II级或sPESI 为 0 分，则为低危。

然而，近年来发表的多项研究提示，以此评估的低危患者可能并不安全。尤其是今年发表的一项荟萃分析研究更是对此提出了异议。该项荟萃分析纳入22项研究、共计3295例以PESI或sPESI评估低危的患者。结果表明，右心功能不全及肌钙蛋白阳性患者的30天或院内全因死亡率显著高于对照组。

因此，在继续推荐PESI或sPESI作为危险分层工具的同时，新指南指出，即使PESI或sPESI评估为低危者，也需要进行影像学检查评估右心功能，以及检测肌钙蛋白水平（IIa，B）。四. NOAC获优先推荐

在治疗方面，新指南的最大亮点之一是新型口服抗凝药（NOAC）获优先推荐。众所周知，抗凝是急性肺栓塞患者治疗的基础与核心，对降低复发率及改善预后具有重要作用。

2014版指南发布前，尽管NOAC的应用已经积累了丰富的循证医学证据，但指南仍将华法林作为急性肺栓塞患者胃肠外抗凝的优先推荐，将NOAC作为华法林的补充。新指南将NOAC的推荐排在华法林之前。新指南指出，一旦启动胃肠外抗凝，如患者可以使用NOAC，应优先使用NOAC而非华法林（I，A）。五. 建立PERT团队

更加另人眼前一亮的是，新指南还强调了肺栓塞救治团队（PERT）的价值，鼓励建立PERT团队，并将其用于高危和某些中危急性肺栓塞患者。

2011年，美国麻省总医院整合心内科、心外科、呼吸科、急诊科、介入科、血管科、体外循环中心、血液科和影像科等多学科，成立了全球第一支PERT团队，为病情复杂的急性肺栓塞患者提供快速且个体化的特殊诊疗。2015年，该医院牵头成立覆盖全美的PERT联盟，成员单位不断增长。

PERT救治中高危肺栓塞患者的成功经验同样传播到了欧洲和亚洲。新指南指出，各医院应结合自身资源、专家状况等条件等建设PERT，PERT的结构和工作流程并非一成不变（IIa，C）。六. 详述特殊情形下的肺栓塞诊疗

此外，新指南还讨论了妊娠合并肺栓塞、恶性肿瘤合并肺栓塞等特殊情形的诊断与治疗。例如，新近发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究显示，改良YEARS诊断流程可显著降低低危疑似急性肺栓塞孕妇行CTPA检查的机会，从而可显著减少孕妇的放射暴露，这具有重大的临床意义。新指南据此推荐，对于疑似急性肺栓塞的妊娠患者，建议采用经验证的诊断流程（如改良YEARS）用于急性肺栓塞的诊断（I，B）。

总而言之，能如此快速地将最新研究结果应用于新指南中，充分体现了指南编写团队工作的高效性及严谨性。而且，指南的引言部分对其创新与更新进行了集中呈现，方便阅读者迅速掌握新指南的精髓，也体现了指南编写者的良苦用心！

专家简介聂绍平，教授，主任医师，博士研究生导师，欧洲心脏病学会专家会员（FESC），美国心血管造影和介入学会国际会员（FSCAI）兼全球董事。2017年国家百千万人才工程国家级人选，并被授予"有突出贡献中青年专家"荣誉称号，享受国务院政府特殊津贴，2017年北京市医管局"登峰"人才。现任首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任、心血管急重症学科带头人，兼任中华医学会心血管病学分会委员暨肺血管病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委暨指南与共识工作委员会主任委员，长城国际心脏病学会议执行主席，中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟主席，中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会副主任委员、北京心脏学会副会长、北京医学会心血管病学分会心血管急重症学组组长、首都医科大学心血管病学系副主任等职。

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