探索收缩压最小建议值＜90 mm Hg？！

高血压在动脉粥样硬化进程中起到了非常重要的影响作用，然而，血压值究竟该控制在何种范围内迄今仍无准确答案。近日...

高血压在动脉粥样硬化进程中起到了非常重要的影响作用，然而，血压值究竟该控制在何种范围内迄今仍无准确答案。近日，Seamus P. Whelton及其团队在JAMA Cardiology 发表的一项分析结果显示，随着收缩压（SBP）的升高，ASCVD风险呈线性增加，且这一趋势在SBP降至90 mmHg时仍旧存在，收缩压的最小建议值很可能是在90 mmHg以下。为此，Medscape Medical News 特邀该研究团队进行了采访，对上述结果进行了深入解读。（点击文末【阅读原文】，可下载研究原文）

ASCVD事件风险的增加与收缩压升高存在关联？

虽然较高血压水平状态下，收缩压（SBP）水平、冠状动脉钙化和动脉粥样硬化性心血管疾病之间的关系已经非常明确，但健康成人的最佳SBP水平以及是否存在J型关系或是否应将SBP维持在足够器官灌注所需下限值“一直无法确定”。此外，既往研究通常将低于115-120 mm Hg的SBP水平作为正常水平参考，但目前尚不确定在更低血压水平下心血管事件风险是否将保持稳定或增长。

为此，Seamus P. Whelton及其团队针对MESA研究（Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis）队列中无血脂异常（LDL-C≥160 mg/dL或HDL-C＜40 mg/dL）、糖尿病（空腹血糖≥126 mg/dL）、未接受高脂血症或糖尿病治疗、目前不吸烟，且SBP水平介于90-129 mmHg之间，即无ASCVD的1,457名参与者数据进行了分析，所有参与者的平均年龄58.1（9.8）岁，平均随访时长14.5（3.9）年，其中894名（61.4%）参与者为女性。

随访结果显示，随着收缩压水平的升高，传统心血管风险因素、冠状动脉钙化和心血管事件发生率均有所增长。SBP介于90-99 mmHg范围内的参与者冠脉钙化比例约19.7%，而当SBP升高至120-129 mmHg，这一比例随之增长到了40.8%（图1）。

图1. 不同收缩压范围的参与者冠脉钙化（CAC）和弥漫性CAC比例

二次校正后的Cox比例危险模型显示，SBP水平每升高10 mmHg，ASCVD事件风险就增加53%（aHR，1.53；95%CI，1.15-2.00）；相较于SBP介于90-99 mmHg的人群，SBP介于100-109 mmHg（aHR，3.00；95%CI，1.01-8.88）、110-119 mmHg（aHR，3.10；95%CI，1.03-9.28）、120-129 mmHg（aHR，4.58；95%CI，1.47-14.27）的人群ASCVD事件风险均明显增加。当SBP建模为连续变量时，ASCVD风险在跨SBP值时出现显著增长（图2）。

图2. 校正后的三次样条展示了收缩压与心血管事件的危害比

收缩压的最小建议值90 mmHg以下

对于上述结果，该研究的主要作者Seamus P. Whelton医学博士在接受Medscape Medical News 采访时提到，“我们对收缩压进行连续建模后发现，随着血压的升高，ASCVD风险呈线性增加，并且这一情况持续存在，直至SBP降至90 mmHg。我们并没有发现风险开始出现增长的血压最低点或J-point。”先前针对J型血压曲线开展的研究主要集中在舒张压（DBP）上，这一分析虽然也对DBP进行了控制，但这不是重点。“显然，舒张压和收缩压都将有一个最小的最佳数值。但是，依据这项研究结果，我们可以说，收缩压的最小建议值在90 mmHg以下。”

Seamus P. Whelton表示，从个体水平上讲，我们现在可以说，在健康个体中，90 mmHg的收缩压并不太低。这是件好事。如果可能的话，建议通过保持健康的生活方式来保持收缩压在这些水平上。在人口层面上，这一发现或有助于临床上提出更有力的预防血压升高的干预措施，如更健康的饮食、减少钠摄入量和增加锻炼。人口层面上血压的微小变化将在同一层面上带来心血管风险的巨大变化。

另外，研究人员指出，非工业化国家人口几乎不存在SBP随年龄增长的趋势，而在工业化饮食和生活方式的国家中，居民SBP水平随年龄增长而增加的趋势非常显著。这一发现具有非常重要的意义，因为动脉粥样硬化是一种发展进程缓慢的疾病，每个个体一生中暴露于心血管危险因素（如SBP升高）下的机会越少，其未来发生心血管事件的风险就越低。在低或中度动脉粥样硬化性心血管疾病风险的个体中，集中精力于预防收缩压水平升高的生命过程方法可能较借助现有降压治疗模式降低收缩压水平更为有效。

什么是正常血压值？

在题为“什么是正常血压？”的附带评论中，美国密西西比大学医学中心的Daniel Jones医学博士指出，这些新发现表明，初始诱发ASCVD风险的血压水平远低于当前高血压指南推荐的目标值（130/80 mmHg）。“在面对一名非高血压患者时，我们的关注重点不应执着于130这个数字，毕竟SBP 130 mmHg并不是一个正常血压值。”

这一研究结果证明了动脉粥样硬化性心血管疾病的发病过程始于生命早期，并指出了通过健康生活方式进行“原始预防”的重要性。Jones强调，这项研究是在提醒人们，再好的高血压疗法都不如提前预防动脉粥样硬化性心血管疾病这种理想方法。此外，其研究结果还强调了基于人口策略的需求，即降低所有工业化社会中与年龄相关的血压升高。Jones表示，临床医师应鼓励患有心血管疾病的患者及家族人群维持健康的生活方式。“这种干预无需经过复杂的基因测试或临床试验验证就可安全地用于整个家庭，存在动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素患者的子孙将从最早的健康生活方式中受益。”

美国芝加哥西北大学范伯格医学院心脏病学负责人Clyde Yancy医学博士在接受JAMA 采访时指出：“这是一项非常令人振奋的研究，它并不是在探究高血压患者的目标血压值，而是——如果一个人想要完全避免动脉粥样硬化性心血管疾病风险，其目标血压应该是多少？”Yancy表示，这些数据使我们了解到，我们遵循的降压目标值和治疗阈值与我们在临床环境中看到的正常血压值及真正的正常血压之间的差异。“这是非常重要的细微差别，尤其是当我们在讨论人口健康时，家庭和社区都需要了解什么才是真正的正常。”