摄取肠道生理性

Journal Club系列之三：如何解读肠道FDG摄取？

肠道FDG摄取，你真的会判断吗？本期journalclub文献回顾手把手教你如何解读，如何思考。...

大家好，转眼我们的journal club已进行到第三期，本次我们的主题是肠道的FDG摄取，我们来分享一下本次journal club的精彩部分，涵盖了相当多的经典文献回顾和解读，绝对不容错过哦！

肠道的FDG图像判读受到相当多因素的影响，其中很重要的一条即是生理性摄取的干扰，我们今天仅就生理性/病理性摄取鉴别方面做一些讨论，另外会讨论一些临床上经常会遇到干扰我们判读图像的情况。

我们的焦点主要是针对肠道的意外发现，将通过下述几个方面进行讨论。

在此需要明确下我们所讨论的生理性摄取的意义，虽然没有明确的定义，但是大部分文献中所涉及到的生理性摄取，是指1、有较明显的摄取（不低于肝脏），2、通过肠镜/手术等组织学证实确实无病变存在（包括良、恶性病变），部分病人是通过长期随访来证实的。

肠道Incidental finding的几率较低，仅1-3%，但其中相当一部分都是恶性/癌前病变！

这篇meta分析结果显示，肠道incidental finding的发生率约3%，但其中70%均为恶性/癌前病变。

病理性发现包括腺癌、腺瘤、间质瘤、胃黏膜肠上皮化生、炎症等。

目前并无直接的证据证实肠道生理性摄取的机制，可能为肠道平滑肌、粘膜、肠道内微生物摄取、肠腔分泌等，这个理论最初的出处为Miraldi FD教授的口头汇报。其中的焦点在于是肌肉摄取还是肠道内容物摄取。针对这两方面分别有一些实验进行了论证。

对于是否是肠壁肌肉摄取，最直接的证明方法是使用抑制/促进肠道蠕动的药物后肠道摄取是否会增加。在这方面的结果仍有争议。有研究指出使用atropine（抑制蠕动）或者sincalide（促进蠕动）后，肠道摄取程度无明显变化。

Lomotil（抑制蠕动）药物并不能降低肠道生理性摄取。

N-butylscopolamine（抑制蠕动）药物能降低肠道生理性摄取。但这个药物的动物实验却得出了相反的结果。

对于肠道内容物摄取，各实验都基本支持这一点。最直接的证据来自于患者的粪便中含有一定量的放射性。

此外，在使用高脂餐存进肠道蠕动后，延迟显像时肠道的生理性摄取较常规显像向远端肠道方向蠕动（antegrade movement），有部分常规显像时的摄取灶，甚至在延迟现象时消失。这一点也证明肠道内容物摄取FDG。

下面我们从影像学的角度，分析各个影像学特点/参数，对于鉴别是否有意义。首先是摄取的形态分析，肠道的摄取均可分为灶性或弥漫性（部分文献还加入节段性）。从我们的经验中，应该不难得出下面的结论：弥漫性摄取是生理性摄取的可能性较大，而灶性摄取很有可能不是。这个观点在之前我们已经提及。但问题是，我们说这个话的时候，到底有多大的把握？如果结果与我们的预期不符，那还可能是一些什么情况呢。

不管在小肠还是结肠，形态学分析均表现出很好的诊断效能，阳性预测值分别可达到95%和75%。

但是，如果我们一位的依赖弥漫性/线性的摄取，是可能会遗漏一些病变的，最常见的还是各种原因引起的肠道炎症，其次还包括药物相关的肠道摄取，（泻药所致）肠道清洁对肠道摄取的影响，阳性口服对比剂伪影以及淋巴瘤等。

溃疡性结肠炎/Crohn病/伪膜性肠炎（肠道感染）所致线性摄取。

远端存在梗阻后，近端结肠的梗阻性炎症。

胶原性肠病(collagenous colitis)所致肠道摄取，化疗药物ipilimumab所致肠道炎症。

二甲双胍所致肠道弥漫摄取。

索拉菲尼sorafenib所致肠道摄取。

肠道准备（低渣饮食及泻药）对肠道摄取的影响。

肠道淋巴瘤，更多见于小肠，图中所致为较罕见的单累及结肠的淋巴瘤（有溃结病史，与复发难鉴别）。

肠道阳性对比剂伪影。

另一方面，是否所有的灶性病灶均不考虑生理性摄取呢？显然不是，所有针对结肠偶然发现摄取灶的研究，最后均有一定比例的假阳性（生理性摄取，10-30%）。但是如果在临床工作中，你要对一个灶性摄取下生理性摄取的诊断，一定要小心，除非在一些非常有把握的情况下（如摄取灶对应于肠道内粪便，或者延迟显像时消失），否则一定要谨慎（因为有很高的恶性/癌前病变风险）。下面为2例肠道physiologic focal uptake：1例因定位在肠腔内粪便，1例延迟显像消失得以判断。

下面我们来看肠道摄取的位置对于鉴别诊断是否有帮助。大部分研究结果均支持肠道生理性摄取位于右半结肠较左半结肠几率更大（很多结肠相关研究均不包括直肠），也有研究得出相反的结论（但此实验中左半结肠包括乙状结肠和直肠）。综合来看，盲肠、升结肠起始段、乙状结肠及直肠为生理性摄取好发位置。

但是生理性摄取有好发部位并不意味着我们可以通过位置判断获得更高的诊断信心。关键在于病理性摄取是否与生理性摄取有相同的部位偏好（如果生理性摄取和病理性摄取偏好部位相同，那摄取部位对于鉴别诊断就毫无意义）。在众多病变中，结直肠癌是我们最关心的。流行病学显示左半结肠结直肠癌较右半结肠发病率更高（51% VS 42%）。那是否我们就可以认为两者摄取部位偏好有差异，从而辅助我们诊断呢？个人对此持谨慎意见。左、右伴结肠癌虽然组织学上都是同一种肿瘤，但是两者在多方面均有显著的差异。更重要的一点，行PET/CT的结直肠癌人群特点与疾病总体的人群分布特点是不一样的。所以如果要依赖摄取部位进行生理性鉴别时，一定要谨慎。

下面我们来看摄取的SUV值对于鉴别诊断是否有意义。在这一点上，大部分实验结果均认为生理性摄取会较病理性摄取稍低，P＜0.05。但是除了少部分实验中，两者相差悬殊（下表）外，大部分实验结果中两者差异并不大。更进一步观察其数据时，我们发现SUV的标准差（相对于均值来说）是很大的，这意味着不管是生理性摄取还是哪种类型的病变，其SUV分布有着很大的异质性。

此表直观的反应了生理性摄取及各种类型病变的SUV摄取程度。可以看到生理性摄取SUV可以很高（最高SUV大于20）。虽然文中指出，对于SUV＜5的摄取，可以除外恶性可能。但是我们从临床实践中可以知道肠道恶性病变是有假阴性的，最常见的原因包括粘液性腺癌以及肿瘤太小分辨率不够等。所以对于SUV摄取程度对于最终的鉴别是否有帮助，个人持保留意见。

那同机CT是否对诊断有帮助呢？那肯定是有帮助的。如果CT存在异常，通常意味着PET的摄取为病理性摄取（但也有生理性可能！）。在此我们不对各种病变的CT表现做深入讨论，但是要注意的一些征象包括肠壁增厚、软组织肿物、周围脂肪间隙是否清晰、引流区域的淋巴结等。同样，如果PET摄取灶对应于肠内的粪便，我们对于诊断生理性摄取也是比较有信心的。

临床工作中遇到常规显像时肠道摄取定性困难的时候，我们经常会让患者做延迟显像。很多针对其他恶性肿瘤的研究均显示延迟显像时恶性肿瘤的SUV会有显著的上升，对于良恶性鉴别有意义，但是针对消化道肿瘤的研究却较少。那么延迟显像对鉴别诊断有没有意义呢？我们该关注什么方面，SUV？形态？位置？

延迟显像时，（除小肠外）肠道整体的摄取程度是高于常规显像的。

对于灶性的病理性摄取，与其他恶性肿瘤类似，通常SUV在延迟显像会升高。但是灶性的生理性摄取，表现可以多样化。部分（47%）两次显像保持基本稳定，另一部分（53%）两次显像表现可以有很大的差异。对于有很大差异的图像（17例），其中仅6例为SUV有明显差异，但15例表现为位置和摄取形态的差异。因此观察延迟显像图像时，位置及形态比SUV更重要。

对于两次摄取基本保持稳定的图像，可以看到，不管是恶性病变、癌前病变、良性病变还是生理性摄取，SUV值均呈现上升的趋势。也就是说，如果我们观察查延迟显像时，单纯的SUV升高，对诊断可能并无多大帮助，但是如果发生形态学或者部位的显著差异，那对诊断生理性摄取还是相当有帮助的。

对于线性的摄取，通过促肠道蠕动的方法，延迟显像同样会表现为形态及位置上的变化（antegrade movement）。所以在跟病人交代延迟显像的注意事项时，我们如果仅表述成“延迟显像前可以进食”，这可能是不够的，因为我们要鼓励进食、排便，来帮助我们观察摄取形态及位置的变化。

下面我们就以下三方面来讨论临床上可能会碰到的一些影响图像判读的情况。

首先是药物对于肠道摄取的干扰，最常碰见的情况还是二甲双胍的使用，因为这是DM患者的一线用药。多项实验结果均支持，二甲双胍会导致肠道有明显摄取。

通过定性及半定量分析，可以看到二甲双胍主要的影响部位包括回肠及全段结肠，而对于十二指肠及空肠影响较小。

二甲双胍停药前后肠道摄取的对比

那紧接着的问题是，除了二甲双胍外，其他的降糖药也会有同样的结果吗？

结果显示只有二甲双胍对肠道摄取有影响，使用其他降糖药物的患者，肠道摄取与二甲双胍停药组、正常对照组无显著性差异。

二甲双胍所致肠道摄取有可能会掩盖肠道病理性摄取。

目前的证据支持，在检查前停药48小时是一个较合理的选择。

有部分患者在检查前近期是做过肠镜检查的，做肠镜前是必须做肠道清洁的（包括低渣饮食、禁食水、使用泻药等）。那这些肠道清洁对肠道摄取有什么影响呢？刚才通过生理性摄取机制的讨论，可以想到的影响是，清洁肠道可以降低肠道生理性摄取（PET早期的观点确实是这样）。但真的是这样吗？

早期的FDG PET研究确实支持使用肠道清洁可以降低肠道的生理性摄取。

但是近期越来越多的实验却得出了相反的结果。目前大部分实验均认为，使用泻药不仅不会降低肠道的生理性摄取，还会增加肠道的摄取，给图像判读带来影响。此外，低渣饮食相对于普通饮食并没有带来降低生理性摄取方面的获益。

最后我们看下肠道口服对比剂对于肠道摄取判读的影响。由于目前肠道CT的对比剂主要使用阴性口服对比剂，所以临床更多的是消化道造影所使用的高浓度钡剂。高浓度的阳性肠道对比剂不仅会对CT图像产生影响，还会对PET的SUV计算产生明显的影响。

对SUV产生影响的主要原因是X线的能量（40-140KeV）与PET的光子能量（511KeV）不同。X线在阳性对比剂做衰减介质时，衰减系数的改变比较明显；而511KeV光子在阳性对比剂做衰减介质时，衰减系数的改变相对较小。因此使用CT做衰减校正，会引起SUV的高估。

高估了多少呢？在500Hu情况下，衰减系数高估约26%，导致SUV高估约5%（2cm衰减距离）。但是消化道造影是由于对比剂浓度很高，CT值一般会远超过500Hu，因此在高浓度对比剂条件下，SUV的高估远超过这个范围。

如何纠正这种高估呢？通过一些技术处理手段可以减小这样的影响，从上图中看到效果还是很明显的。观察非衰减校正的PET图像是另一个可行的方法。

对于阴性对比剂的使用，单从CT角度来说肯定是有好处的。但是其在PET/CT中的应用，还是值得商榷的。主要考虑的两个因素1、使用的适应症，什么样的患者给对比剂；2、给多大量，因为对比剂主要扩张的部位在小肠，而PET图像对于小肠的摄取定性相对简单，难点主要在结肠，要扩张的更远就需要更大量的对比剂体积，这就会带来更多的不良反应。如何平衡不良反应与收益，是另一个值得进一步探讨的问题。

好了，这期的Journal Club到此就结束了，希望大家能有所收获。