早读 支架仅仅是治疗的开始，五大要点需重视！

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冠心病是中老年人常见的慢性疾病之一，也是导致我国居民死亡的第二大原因。目前冠状动脉支架植入技术已相当成熟，无法仅通过生活方式改善，或药物治疗控制病情的患者，可接受冠脉介入术来获得有效治疗。但是，很多人认为放了支架就可以做“甩手掌柜”了，恰恰相反，为防止术后复发以及支架内血栓、再狭窄等并发症，更为了今后冠心病不再发展，以下注意事项必须引起重视！



1.危险因素控制仍需控制[1]

为避免冠状动脉血管再次出现狭窄或动脉粥样硬化快速进展，必须控制好危险因素。冠心病的主要危险因素有性别（男性）、吸烟、饮酒、不良生活习惯（饮食）、肥胖/超重、高血压、血脂异常、糖尿病、其他有遗传因素、心理社会因素，其中性别和遗传因素是不可改变因素，其余均为可控因素。

因此，在改善生活方式的基础上，如低盐低脂饮食，戒烟限酒、适当运动锻炼、减重等，高血压、糖尿病及高脂血症患者还需要合理用药，将血糖、血压和血脂控制在合适水平，无三高患者也应注意血糖、血脂、血压的水平。

2.药物治疗仍需坚持[1-3]

动脉粥样硬化从人的出生就开始了，而冠脉支架只是暂时开通了“罪犯血管”，即狭窄部位最严重的地方，而其他部位血管狭窄仍然存在，药物治疗除阻止动脉硬化的快速发展，还预防支架内血栓形成以及再狭窄等并发症的发生。因此支架术后患者反而更是高危人群，需要预防。

①抗血小板药物：

阿司匹林+氯吡格雷即双联抗血小板治疗，是减少支架内再狭窄及血栓形成风险的关键性治疗。如无禁忌证，PCI术后应常规“双抗治疗”（氯吡格雷75mg qd/替格瑞洛90mg bid+阿司匹林100mg qd），之后阿司匹林长期维持。

• 对于接受介入治疗但未置入支架患者，术后运用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗时间至少持续28天，最好持续12个月；
• 对于接受支架植入（无论是裸金属支架还是药物洗脱支架）植入的患者，术后双联抗血小板治疗至少12个月。

PLATO研究显示，替格瑞洛治疗12个月，在不增加主要出血情况下，较氯吡格雷进一步降低ACS患者心脑血管事件发生率，在国际上已成为I，A类推荐，但我国还需综合考虑国情、临床实际，以及个体化因素，实施具体策略。②降脂药物：

常用药物为他汀类降脂药，是血脂异常药物治疗的基石，除降低血脂，还有抑制炎症反应，改善内皮细胞功能，稳定或逆转动脉粥样硬化性斑块，抑制肝脏合成过多胆固醇等作用。应根据血脂的冠心病危险分级，给予个性化的调脂治疗，并长期维持，其中降脂目标：

• 极高危者LDL-C＜1.8mmol/L；
• 高危者LDL-C＜2.6mmol/L；
• 中危和低危者LDL-C＜3.4 mmol/L。

另外，根据6月13日发布的最新共识《超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识》，发生过2次以上严重ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并2个以上高风险因素者为超高危ASCVD患者，此类人员建议将LDL-C＜1.4mmol/L。

③β受体阻滞剂：

若无禁忌证，所有支架植入患者均应使用β受体阻滞剂，其具体作用为减慢心律，减弱心肌收缩率，从而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，改善患者远期预后。

β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55-60次/min为佳。

④血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：

这类药物有改善血管内皮，促进血管扩张，减轻心脏负荷，改善心肌功能、抗心肌缺血、抗心室重构等作用，适用于冠心病心功能不全，尤其是心梗及长期心绞痛患者，能改善患者远期预后。若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。

⑤其他：

如硝酸酯类，钙离子拮抗剂，改善心肌能量代谢药物等，以及部分中药有改善冠脉微循环、保护血管内皮、促进血管新生等作用，如有需要，可在中医师指导下选择应用。以上药物根据患者情况应用。

3.警惕药物不良反应[1]

虽然发生率较低，但仍应警惕药物不良反应的发生。

• 如服用阿司匹林引起的凝血功能障碍（瘀斑、出血）、胃溃疡出现或加重；
• 高剂量他汀类药物引起的肝损伤或横纹肌溶解，发生率极低，多数为一过性，应加强监测；
• β受体阻滞剂引起的心动过缓或低血压；
• 硝酸酯类引起的头痛等。

一旦出现，应当尽快查明原因，及时调整药物。

4.定期复查

支架植入之后，应定期复查血压、血糖、血脂控制情况以及肝肾功能，根据检查结果调整治疗方案。支架术后一年以内甚至几个月就可能出现血管再狭窄的情况，尤其是本身血管病变严重、范围广、支架植入多的患者尤其应该定期复查。

5.警惕危险信号[4]



支架植入后，出现胸闷、胸痛是病情复发的危险信号。如果介入后一个月内出现此症状，要考虑是否有血栓形成。半年内出现胸闷、胸痛，尤其是与以前发病时症状相似，应高度怀疑发生了再狭窄。一旦出现以上情况，应入院复查冠脉造影。

参考文献
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06):1-130.
2.葛均波，韩雅玲,等.2013抗血小板治疗中国专家共识.2013;41(3):183-194.

3.诸骏仁,高润霖,赵水平.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-953.3.

4.冠心病植入支架后应注意什么[J].医药前沿,2009(8):61-61.




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