患者不愿吃药？可以试试这个模型 温故知新

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医脉通导读

医生应努力促成与患者的共同决策。然而，在达成决策之前，医生应真正从患者的角度出发，全面解释与用药有关的重要利弊得失，下文中的模型或有帮助。

医生应密切关注药物的疗效，尤其是已缓解及应答不佳的患者：证据显示，疗效是患者坚持用药的最重要的动力之一。

医生应充分利用患者身边的人，打好针对疾病的「群众战争」，因为这些人可能成为可靠的信息来源，并可以为患者提供现实的支持。

本文于2017年12月28日首发于医脉通精神科，经应多名读者的要求予以回顾。点击文末「阅读原文」可查看和检索历史文章。众所周知，精神分裂症患者的治疗依从性一直是个大问题。半个世纪前的研究已经显示，45%的精神分裂症患者不能遵医嘱服药；时至今日，尽管药物已更新换代，但治疗不依从的患者比例仍在40%-55%之间。遗憾的是，人们尚未找到明确有效的依从性干预策略，很多患者仍在发病-入院-好转出院-不用药-复发-再入院的道路上渐行渐远。健康信念模型（Health Belief Model）由Becker等研发，这一心理模型最初用于解释患者为何对健康项目持抵触态度。基于该模型，荷兰的两位研究者Martijn J. Kikkert及Jack Dekker构建了一个以患者为中心的框架，旨在探讨与患者决策相关的众多关键因素，如图1。

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该框架认为，对于患者而言，用药并不是一个大是大非的原则性问题，或是一定要达到的某种结果，而不过是一种让自己过得更好、实现尽可能好的治疗转归的方式。毫无疑问，用药有利弊，不用药也有利弊，患者需加以权衡及选择；然而，基于这些因素在患者眼中的重要性及可能性，患者总体会或多或少地倾向于依从治疗。

有关药物治疗利弊的信息很容易获得，可进一步分为短期及长期效应。例如，通过吃药，患者很快就可以感觉好一些，还可以长期感觉良好较好。「感觉好」通常反映了患者一段时间内的主观幸福度，可以受到药物的影响。一个典型的例子是，通过服药，「声音」与焦虑感显著减轻，而这一状态可以长期延续下去。另外，除了复发或再入院这种很直接的不良后果外，一些间接因素，如社交及职业功能的恢复、自主权等，也可能被患者视为重要的考量因素。

有人质疑，精神病性障碍患者是否有能力做出理性的决策；然而，没有证据显示，如果一个人被诊断为精神病性障碍，他/她就会停止采用理性的决策方式。研究者认为，至少对于病情相对稳定的患者，采用共同决策是合理的，但一些患者可能会在决策过程中引入一些非理性的因素。上述模型并非作为一种干预工具而研发，但在临床实践中，该工具在医患讨论用药依从性的问题时可以派上用场。为确保所有因素均能够被讨论到，医生可以首先与患者完整地过一遍这个模型。

事实上，讨论用药利弊的技术常用于动机性干预。通过探索患者对用药或不用药后果的期待，医生可以更好地了解患者行为，把握患者对药物功能及意义的感知，并找到患者用药的阻碍或某些误解。另外，医生还应试图了解，患者对药物治疗的期待究竟来源于患者自己的体验还是道听途说。患者为什么不用药或不能用药，搞清这一问题是战胜治疗依从性不佳的第一步；每个潜在的问题可能需要不同的应对方法，如动机式访谈技术，调整药物治疗方案，让患者家属参与其中，改善患者对疾病的了解，或在用药过程中提供实际的支持。

另外，医生显示出对患者想法及顾虑的兴趣，可以将讨论焦点从用药本身（「我希望你吃药」）转移到患者的切身利益（「我希望你过得更好」）上，进而有助于巩固治疗关系，带来更好的转归。接下来，患者即应主动参与到治疗决策中去。

大量证据显示，共同决策可有效改善慢性疾病患者的治疗依从性，包括精神障碍患者；从患者的角度出发，共同决策的意义可能高出医生的想象，对于促进服药行为大有裨益。不过，此时「服药依从性」这一术语似乎就不那么恰当了。其实不仅是开始用药，在调药或停药时，共同决策同样可能有益。事实上，针对停药，很多医生和患者也开始尝试采用共同决策的方式。对于停药而言，依从性指的则是积极监测停药症状，按预定的时间计划减量，以及一旦出现问题的恰当处理。

与患者讨论症状及药效的主观感受具有重要意义，这一点看似是常识，但在临床实践中，真正能做到这一点的医生并不很多。一项针对精神分裂症及分裂情感性障碍患者的调查显示，分别只有49%和30%的患者有机会与医生讨论药物的潜在副作用及药物的作用机制，有机会选择药物类型的患者不超过36%。医患对话质量欠佳的另一个表现在于，医生往往不能很好地预估患者的服药依从性。

结论

首先，我们需要理解患者用药或不用药的动机。例如，促使患者服药的主要动机包括主观幸福感的增强及复发风险的下降，而阻止患者服药的主要动机则包括副作用及失去自主权等。对于患者而言，依从治疗是一个通往理想结果的方式，而不是结果本身；如果药物让患者感到不幸福，不依从几乎难以避免。

未来的研究应致力于探索治疗不依从的潜在机制及患者视角，以及医患就药物相关话题的对话的质量。假以时日，医生有望制定个体化的依从性干预策略。另外，共同决策的方式也可通过强化治疗联盟而改善治疗依从性。

文献索引：Kikkert MJ, Dekker J. Medication Adherence Decisions in Patients With Schizophrenia. Prim Care Companion CNS Disord. 2017 Dec 7;19(6). pii: 17n02182. doi: 10.4088/PCC.17n02182.

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