美国精准医疗泡沫说，中国精准医疗又如何？

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作者：解螺旋.叶子

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精准医疗的目的是从基因的层面掌握了精确的病因，为患者提供最有利的治疗，现阶段主要针对癌症和糖尿病等疾病。那么大家可以发现，其实精准医疗大致上可以分为2方面，一方面是从基因水平精准地找到发病原因；另外一方面就是根据病因找到治疗方法。简单来说就是诊断和治疗。提高疾病早期筛查的精准度，寻找疾病相关的治疗靶点，是进行精准治疗的前提。由此可见，精准治疗的大前提是建立在人体的健康与基因DNA的关系上的。精准医疗要做的事情，就是找出健康与这些因素的组合之间的关系，以及这些因素对于不同个体之间的不同影响，来帮助人们掌握疾病信息，管理自身的健康。

每个人DNA序列信息，99.9%都是相同的，但对于不同个体来说还有0.1%的差异，人类基因组序列单倍型是3Gb左右，0.1%的不同，也就是有3千万个不同的DNA位点（SNP位点）。这些差异决定了人的方方面面，小到吃不吃香菜（有人觉得是放屁虫的味道，基因决定食谱啊），大到对于药物的敏感性。

2016年引文桂冠奖得主香港中文大学教授卢煜明最重大的研究成果就是在《Lancet》上发表的，” Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum”(孕妇血浆与血清中存在胎儿DNA)。在此以前，医生要检测胎儿的遗传物质，必须得通过羊水穿刺或者绒毛穿刺的方法，而这两种方法都是创伤性的方法，孕妇有流产的风险，感染的风险，胎儿有因为穿刺致畸和致残的风险，而这一发现之后，理论上可以通过检测游离在母体外周血的胎儿DNA来检测胎儿的遗传物质，从而实现无创零风险的遗传检测，开启了无创产检的先河。照这样发展下去，精准医疗似乎会成为一个人类医学史上的里程碑事件。但就在今年9月份，《Nature》和《NEJM》两大期刊连发文章给精准医学降温，精准医疗在美国并没有起到预期的效果。



这篇的主要内容就是，精准，只给一小部分肿瘤病人带来好处，随之而来的却是副作用和昂贵的治疗费用。来自德克萨斯州休斯顿的MD安德森癌症中心（美国最佳癌症研究机构）约2600名精准医疗参与者的数据表明，只有6.4%的参与者能找到基因突变的对应靶向药。类似的例子还有，美国国家癌症研究所的NCI-MATCH试验招募了795个具有复发性实体瘤和淋巴瘤的病人，截止到2016年5月，仅有2%的患者适合靶向治疗。

不仅如此，当患有多种复发性癌症的患者接受靶向治疗时，只有约30％患者有反应，中位无进展生存期也只有5.7个月。这个数据乘上之前适合靶向治疗的患者百分比，估计精确医疗将使约1.5％的复发性和难治性实体瘤患者受益。

在过去十年里，有至少18,000名病人做过基因测序，但其中异常反应者极少，在生物医学文献的搜索中，确定的只有32例。

在医学科学中，治疗策略的最终判断是RCT试验。精准治疗也有一个RCT研究——SHIVA试验。此试验将99名患有癌症的患者根据确定的突变进行治疗，96名患者接受其医生选择的治疗。在两种情况下的中位无进展生存期几乎没有差别（分别为2.3个月和2.0个月）。

根据以上这些试验的数据和结果，作者认为精准治疗的前景和潜力毋庸置疑。但现在并不是大规模上马的最佳时机，成本效益也不能保证其在未来能够成功。最好是能在一小部分能快速起效的患者中应用来观察反应，毕竟，精准治疗有着不可避免的毒性和高昂的成本。这篇《NEJM》的文章也给出了相似的结果，目前为止的几个大型临床实验显示，经过测序等分子诊断分析，大概有30%~50%的病人能找到可以解释肿瘤恶变的相关突变。因为能用的药物有限，只有3%~13%的病人能够找到“精准”的药物。即使使用上了配对的药物，也只有一小部分（30%）病人有疗效。几个折扣打下来，最后受益的病人仅占所有病人的1.5%。

这些试验包括转移性实体瘤、转移性肺腺癌、转移性乳腺癌。这些疾病本来就不好治。因此精准医疗的结果也并不理想。

作者认为现在精准医疗不够理想的原因有几个：

（1）现有的靶向治疗药物多半只能部分地阻断细胞增生途径；

（2）试图完全阻断恶性增生途径要靠合并用药或者加大剂量，两者都会增加副作用；

（3）肿瘤异质性，即同一个病人的肿瘤细胞有多个突变株，治好了一部分细胞，另一部分又长出来了。

（4）也是肿瘤异质性的原因，一开始有效的药物，（另外一株细胞）很快就产生出耐药性。

也就是说，现在的精准医疗“靶子”是不能动的，不然很难谈得上精准。作者最后给出的结论也和Nature那篇一样，建议进行一些小规模的，经过精心设计的合作研究，来试图对付上面提到的局限。同时，也应该给病人一个明确的信息：肿瘤的个体化治疗还没有显示出实质性的疗效，还处于临床验证阶段。不过，中美的精准医疗并不相同，美国精准医学专攻癌症、罕见病、糖尿病，而我国应用领域泛化，美国的数据也只有借鉴意义。拿这两篇文章来说，仅仅看到靶向药物的作用，以点窥面，试图从靶向药物高特异性来证明靶向药物适用性窄的观点。

我国的精准医疗范围更大，手段更多。中国工程院院士、中国精准医学的重要推动者詹启敏院士认为，精准治疗的效果不能用传统的医学统计学的思路来判断。精准医疗的根本就是将疾病通过分子分型和分期进一步细化，解决当前粗线条的分期做法，使得我们临床治疗更加有针对性，以制定具有个性化的疾病预防和治疗方案。

靶向治疗在有些肿瘤中已经展示出非常理想的疗效，尽管目前的靶向药物还较少，未来一定是精准医学的重头戏。通过一系列的测序手段，找到患者的突变基因，基于靶向药物，有效改善延长患者症状，延长生命，这是精准医学。但精准医学并不只有靶向治疗，就肿瘤治疗方面来说，靶向药物仅仅是药物治疗的一部分，中医药与其他治疗方式联合使用也能起到起到积极作用。手术切除、免疫治疗、放疗以及新辅助化疗等各种手段或方法都是肿瘤精准治疗的一部分。这些技术单独或者联合使用，对肿瘤的治疗起到不可估量的作用。

而且，精准医学是一个系统的过程，而不仅仅局限在对疾病的治疗上，其未来的发展更多的作用在于对疾患的预防上。预防是对待疾病的第一步，是对疾病的发生起到防范于未然的作用。一旦对疾病的病因明确，就可以针对性的规避。诊断，作为精准医学的重要组成部分，是后续治疗的保障。基因测序技术的规范化发展，保障测序质量的可靠性，才能利用这些结果，指导临床运用靶向药物，获得良好的治疗效果，改变以往临床实践过程中不检测贸然用药的问题。

可以看到，精准医学是医学实践的必然需求，也是发展方向。对提高临床诊疗水平，提高疾病的早诊早治，提高疾病预防能力，将会带来很多发展机遇。精彩内容回顾（回复左边数字查看）：

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