干货丨右心衰竭的诊断与治疗，精华收藏贴！

根据右心功能不全和发展，的时间，分为慢性和急性右心衰竭。急性右心衰，常见于急性肺栓塞、右室心肌梗死和各种诱因导致的慢性，右心衰竭急剧加重。右心功能不全的病残率，和死亡率均高于左心衰竭。...

右心功能不全是指任何原因导致的心血管结构或功能异常，损害右心室充盈或射血功能的临床综合征。根据右心功能不全，及其发展的时间，分为慢性和急性右心衰竭。急性右心衰，常见于急性肺栓塞、右室心肌梗死、各种诱因导致的慢性右心衰竭急剧，加重等情况。右心功能不全的病残率，和死亡率均高于左心衰竭。

一. 右心室的运动

1. 右心室的收缩顺序

右心室的收缩起源于右室流入道，止于流出道。开始是右室游离壁的，内向运动，纵向纤维收缩，使右心室沿长轴缩短。左心室收缩对右心室游离壁，有牵引作用。

2. 右心室收缩的特点

右心室收缩主要是沿长轴缩短明显，而左心室收缩主要是向心收缩，和扭转运动。右心室的这种运动有利于，降低右心室的舒张末压，便于静脉回流至心室。

3. 左右心室对后负荷的反应

左右心室对后负荷的影响，如下图所示。

二. 右心功能的调节

右心功能调节包括心率、Frank-starling机制和，自主神经系统。

1. 右心室的代偿

·  许多房间间隔缺损和三尖瓣反流的患者对于容量负荷，的增加能很好地代偿，可以在很长时间内没有右，心功能的减退，不出现临床症状。

·  对人和动物的组织学研究，也证实，与容量负荷增加相比，右心室压力负荷的增加使心肌结蹄组织，的密度明显增加。

·  急性肺栓塞患者虽然，既往右心功能正常，在肺栓塞发生后平均肺动脉，压力急剧升高，压力超过40 mmHg即发生右心衰。

·  特发性肺动脉高压患者，因压力明显增高，右心室进行性扩大和右，心功能急剧减退。

2. 特殊情况

·  艾森曼格综合征和肺动脉瓣狭窄患者的右心，压力负荷慢性增加，右心室能够很好地耐受。

·  艾森曼格综合征患者的10年生存率达80%，15年生存率达77%，25年生存率为42%，可能是因为这些患者终生保存有右心室胎儿表型，右心室和左心室肥厚，能够耐受负荷的明显增高。

·  肺动脉瓣狭窄患者因狭窄梗阻，程度不同，右心室相对不同程度，的肥厚，右心室能很好地耐受。

三. 右心功能的评价

1. 三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）

TASPE 正常应＞20 mm，TASPE＜17 mm说明右室，收缩功能受损。

2. 组织多普勒测量三尖瓣，环收缩期峰值速度（S’）

S’＜9.5 cm/s，说明右室收缩功能受损。

3. 心肌做功指数（MPI）

MPI 又称Tei指数，指右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值，是评价右心室整体，功能有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。

4. 实时三维超声（RT-3DE）

实时三维超声检查可以实现，全面地观察立体解剖结构，快速地进行定量分析，特别是容积测量上，不再依赖形状假定，准确性及敏感性高。

5. 心脏磁共振成像（MRI）

· MRI 可直接评估右心室大小、质量、形态和功能。虽然MRI 不适合对急性右心衰患者的，病情进行评估，但结果的可重复性远远高于经胸，超声心动图。

·  右心衰竭时心脏MRI 的表现包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状。

·  MRI 还是评价右室心肌病变，如致心律失常性右室心肌病的最好方法，在先天性心脏病的诊断中具有，独特的价值。MRI 对心包疾病和心肌代谢，性疾病的诊断也具有重要意义。

6. 右心导管检查

·  右心导管检查是确诊肺动脉，高压的“金标准”。

·  反映右心功能的参数，包括右心房、左心房压力和血氧饱和度，上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压，肺动脉压力，右心排血量、心搏指数，肺循环阻力，肺毛细血管楔压。

·  右心导管检查能较为准确地了解右心的功能和前后负荷状态，并为某些疾病（如右心室梗死）提供诊断和治疗支持。

四. 右心衰竭的分期

A期：
有高危因素，但无右心器质性改变或，心衰症状；

B期：
右心功能受损或，右心室器质性改变，但无右心衰症状；

C期：
有右心器质性改变且，有右心衰症状；

D期：
难治性右心功能衰竭，需特殊治疗干预措施，如接受最大剂量药物、介入或外科手术治疗后，静息状态下仍有，显著右心衰竭症状、难治性恶性心律失常。

五. 右心衰的治疗

1. 治疗原则

·  针对右心功能衰竭的不同阶段，给予相应的措施，积极预防和治疗；

·  首先考虑积极治疗导致，右心功能衰竭的原发疾病；

·  优化减轻右心的前负荷、后负荷，增强心肌收缩力；

·  维持窦性节律、房室同步和左右心室同步。

2. 康复治疗

专业康复治疗：
包括呼吸锻炼和运动治疗，可以增加患者的运动耐量，和生活信心，提高生活质量。

健康教育：
心理与精神治疗。

3. 抗凝治疗

右心衰患者因体循环瘀血、血流缓慢、常卧床、活动量少，很容易合并静脉血栓的，形成，甚至发生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治疗，使用低分子肝素，口服华法林等。

使用华法林时要定期监测，国际标准化比值（INR），建议 INR维持在1.5~2.5。

4. 利尿剂

利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难，及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物，治疗取得成功的关键和基础。

适应证：
有液体潴留证据的，心衰患者均应使用利尿剂。

禁忌证：
无液体潴留的症状及体征；痛风是噻嗪类，利尿剂的禁忌证；已知对某种利尿剂过敏，或存在不良反应。

5. 左西孟旦

左西孟旦属于钙离子增敏剂，可直接与肌钙蛋白结合，使钙离子诱导心肌收缩所必需的心肌纤维，蛋白的空间构型稳定；可激活ATP敏感钾通道，扩张血管（以静脉为主）；剂量增大时，其有一定的磷酸二，酯酶抑制剂作用。

6. ACEI 与β受体阻滞剂

对全心衰的患者，ACEI 能增加右心室射血分数，减少右心室舒张末期容量，减轻右心室充盈压。β受体阻滞剂卡维地洛或比索，洛尔能改善右心室功能。

但对第一大类肺动脉，高压导致的右心衰患者，ACEI 不能增加患者的运动耐量和，改善血流动力学，反而可能因为血压下降，而使病情恶化；β受体阻滞剂亦会使患者的运动耐量，和血流动力学恶化。

参考资料

余再新. 右心功能不全的诊断，与治疗. CSC2019.