DIHC 2018｜潘明：血管通路的建立及并发症预防

随着冠心病介入治疗的发展，血管通路的建立变得尤为重要。血管通路的成功建立依赖于外周血管的穿刺技术，同时由穿刺带来的并发症也备受重视。2018年6月28日，兰州大学第一医院潘明教授在第十一届敦煌国际心血管病论坛（DIHC 2018）上详细……...



随着冠心病介入治疗的发展，血管通路的建立变得尤为重要。血管通路的成功建立依赖于外周血管的穿刺技术，同时由穿刺带来的并发症也备受重视。2018年6月28日，兰州大学第一医院潘明教授在第十一届敦煌国际心血管病论坛（DIHC 2018）上详细分享了血管通路的建立及并发症的预防。



冠脉介入治疗路径主要分为四种：桡动脉入路、股动脉入路、肱动脉入路、尺动脉入路。选择径路的原则为：1. 每种途径均有易出现并发症的高危人群；2. 介入治疗对导管口径和支撑力的要求；3. 通路血管有无病变；4. 介入医院是否有处理特殊血管通路并发症的手段；5. 选择自己最为熟练的操作途径；6. 注意血管及周围组织的保护，最大程度维护肢体功能。

国内报道男性桡动脉的平均直径为3.1±0.6 mm，女性为2.8±0.6 mm，完全可以通过6Fr（约折合2.0 mm）造影导管或指引导管。且桡动脉位置表浅、手部双重供血、无神经和其它动脉伴行。

桡动脉入路的适应证为：ALLEN试验阳性者（ALLEN试验的目的是评价在没有桡动脉血流的情况下，尺动脉血流能否完全供应手部的血流）；既往无动脉变异病史；髂腹动脉病变（狭窄、扭曲、瘤样病变）；肥胖并股动脉搏动弱；不能平卧（腰部疾病、心功能不全等）；远距离搬动转运，下肢不易固定。禁忌证为：1. 绝对禁忌症：无桡动脉搏动或无尺动脉；Allen试验阴性；肾透析的尺或桡动静脉短路。2. 相对禁忌症：桡动脉搏动差；原有大血管异常病变；需要用6F/7F鞘管不能完成的技术。适合桡动脉的主要条件为两点：桡动脉一定要搏动好、ALLEN试验一定为阳性。

桡动脉穿刺的难点及对策在于：反复穿刺桡动脉不成功（注射麻药过多、没有刺中桡动脉、桡动脉痉挛）时，向桡动脉后方（下面）注射麻药，穿刺成功后补充注射麻药；同一部位反复穿刺不成功时，依次上移穿刺点，尽量避开血肿波及范围；穿刺针刺入桡动脉，尾部涌出血流不畅，穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔时需轻缓进、退针，微调针尖角度方向，穿刺针进入桡动脉分支时重新穿刺，进针方向与桡动脉走行一致。

急性心肌梗死和病情危重者，植入IABP、高难复杂病变、多支病变、桥血管病变、肾功能不全的患者首选股动脉入路。股动脉穿刺禁忌证：1周内，股动脉曾经被穿刺过；在3个月内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股动脉穿刺点、穿刺侧足背动脉搏动消失；间歇性跛行；髂总动脉闭塞；主动脉夹层或主动脉瘤。穿刺方式分为两种：1. 用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向对足，在二指之间将股动脉固定；穿刺成功率高，但对股动脉行走方向把握较差，容易进分支；2. 用左手示指、中指及无名指触摸股动脉，这种穿刺方法成功率不如第一种方法，但不容易进分支。

目前常规采取肱动脉直接穿刺技术导入动脉鞘管；穿刺时，为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯，穿刺点应选择在肘关节上端2 cm处；操作过程一定要定位准确，并采用Single-wall穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同桡动脉穿刺；注意，切莫盲目穿刺，否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经。

在桡动脉及股动脉穿刺有禁忌证时，偶尔也可以考虑尺动脉入路，其禁忌证与桡动脉入路相同；对于大多数患者来说，尺动脉往往较桡动脉细，穿刺成功后也较容易发生痉挛；尺动脉紧邻尺神经，容易导致神经损伤，一般情况下不使用尺动脉穿刺入路。

穿刺部位出血、血肿原因：桡动脉入路为反复穿刺损伤桡动；导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破桡动脉；术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下。股动脉入路穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动静脉瘘。穿刺部位出血、血肿预防：穿刺位置不宜偏低，穿刺方向与股动脉走向平行极为重要，避免从血管侧壁进入血管以及穿透动脉后壁；术中可换大一号鞘管，一般压迫止血或拔除鞘管应长时间压迫止血，提高压迫技术；提前配血，出现意外及时输血。

假性动脉瘤发生原因：股动脉解剖异常；穿刺部位低于股骨头平台；拔鞘管止血不当形成了血肿。假性动脉瘤的防治为准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压扎；超声引导下压迫法，是处理动脉瘤常用的方法；超声引导下瘤腔内注射凝血酶法，经股动脉途径进行介入手术时出现的假性动脉瘤可用此法治疗；外科动脉修补术。

动静脉瘘发生原因：穿刺动脉与邻近静脉通过穿刺针或鞘管造成管壁缺损交通，动脉血液进入低压静脉腔中；穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支；股静脉走行异位于股动脉上方，鞘管自静脉穿入动脉。动静脉瘘预防：掌握准确的穿刺技术；动静脉瘘直径小于2 mm，停用抗凝血酶制剂同时及时压迫止血往往有效；合并假性动脉瘤的动静脉瘘有破裂的危险，尤其大于8F鞘管形成的动静脉瘘，以及动静脉血分流量大，长期不愈合导致静脉曲张，常需要外科修补。

另外还需警惕：动脉夹层、动脉血栓、闭塞和穿刺动脉远端栓塞；血管迷走反射；腹膜后血肿；前壁筋膜综合征；桡动脉痉挛等。

潘明教授在最后总结时指出：1. 股动脉穿刺点一定要在股骨头平台上；2. 桡动脉穿刺部位尽量靠近桡动脉底中段；3. 避免动脉前后壁穿透式穿刺方法和反复穿刺；4. 尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管；5. 轻柔送入导丝、鞘管和导管；6. 无论股动脉和桡动脉途径，严格操作规范，术后严密观察，早期认识血管并发症发生的可能，并积极采取适宜的处理措施，这些都是防止介入相关血管并发症及降低其危害的关键因素。

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