西京会 2019丨陈绍良：左主干三分叉病变——我的处理经验

左主干三分叉病变介入治疗应注意哪些问题？在重要边支的选择上又有哪些要点？2019年7月24日~27日，在西安...

左主干三分叉病变介入治疗应注意哪些问题？在重要边支的选择上又有哪些要点？2019年7月24日~27日，在西安曲江国际会议中心召开的西安国际心血管病论坛暨第二十四届西京- Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会上，来自南京市第一医院的陈绍良教授，为与会专家深入浅出地分析了左主干三分叉病变的治疗策略，并分享了自己术中在重要边支选择方面的经验。

三分叉病变的定义

三分叉病变由一个主支血管及两个管腔直径≥1.5mm的边支血管组成，分叉部位的各个血管节段均可能发生病变，临床中最常见的是左主干末端三分叉病变，累及前降支、回旋支及中间支，Medina分型（1,1,1,1）、（0,1,1,1）、（1,0,1,1）为真性三分叉病变，这对于判断中间支及回旋支的重要程度十分关键，对指导临床医师制定选择需要保护的分支血管策略具有重要意义。

对于左主干三分叉病变的治疗，最早关于介入治疗左主干三分叉病变的研究于2004年发布，此后相关研究陆续发布，为三分叉病变的介入治疗提供了更多证据。过去无论是左主干末端的双分叉还是三分叉病变，使用外科搭桥技术无需考虑是双分叉还是三分叉病变，术后效果都很好；但对于三分叉病变的介入治疗而言，使用双支架术式可降低支架内血栓发生率，Provisional术式应用于三分叉病变更具优势。

如何选择更重要的边支

左主干及前降支往往作为主支血管，回旋支及中间支则作为边支血管。中间支既替代第一对角支，而高位第一对角支则可能替代钝缘支，对于左主干末端三分叉的患者而言，第一个出现的对角支，往往都在间隔支较远处，所以中间支的灌注区域就会相对较广。对于左主干末端三分叉病变患者而言，左主干和回旋支的角度、回旋支和中间支的角度、中间支和前降支的角度是三个十分重要的角度。如何判断回旋支和中间支的重要程度，取决于回旋支与中间支的角度，分叉角度越小，则中间支作用越小；分叉角度越大，则中间支越重要；回旋支与中间支的角度越大，则中间支代替第一对角支的作用就越高。若回旋支与中间支的角度大于60°，那么中间支不仅替代了第一对角支的功能也兼顾了部分钝缘支的功能，十分重要；若回旋支与中间支的角度小于60°，中间支主要替代钝缘支的功能，则回旋支更为重要。

左主干三分叉病变介入治疗临床疗效

现有部分临床研究的亚组分析已为左主干三分叉病变介入治疗的临床疗效提供了初步结果，EXCEL研究中共61例左主干三分叉病变患者，主要应用Provisional术式，三年随访TLR发生率为10%。对于左主干三分叉病变患者，应用双支架术式的血栓栓塞风险高于双分叉病变。我院2010年发表的相关研究则显示，对于左主干三分叉病变患者双支架术组的TLR/TVR发生率明显高于单支架组，但由于样本量较少，需要更大型临床研究进一步验证。

我的处理经验

左主干三分叉病变介入治疗术式和双分叉病变没有太多区别，更重要的是影像学资料的分析，以及中间支与回旋支角度的判断。临床医师应在造影基础上使用腔内影像学技术精准观察斑块分布、斑块稳定性，并对患者进行临床危险分层。对于左主干三分叉病变患者，分支更容易闭塞，在哪一侧血管植入支架，那一侧血管闭塞的风险就会升高。

左主干长度也是影响左主干三分叉病变处理的重要因素，左主干越长，前降支与回旋支的角度就越大，会给临床医师的处理带来更多困难。无论是采用双支架术还是三支架术，最后进行三球囊对吻扩张都是十分必要的，尤其是中间支与回旋支都具有重要作用时。

临床医师最后应注意边支位置及边支血管大小，应注意第一对角支是否存在，若第一对角支在前降支开口1.5cm附近，则中间支作用变小；若边支血管直径大于2.0mm有较大灌注面积则应送入导丝保护边支；若边支血管直径大于2.5mm且有开口病变或斑块移位则应在使用Provisional术式时行选择性球囊扩张。

总结

在治疗左主干三分叉病变时，应重视腔内影像学的应用，关注各血管之间的角度，并准确选择更重要的边支，最后选择正确的术式，进行三球囊对吻扩张，给患者带来更佳的预后。