经验分享：特发性室性心律失常的诊治

特发性室性心律失常约占全部室性心律失常的10％。多数患者预后良好，少数患者存在猝死风险。当疑似“特发性”室性心律失常患者前来就诊时，我们应该如何确诊和治疗呢？...





特发性室性心律失常约占全部室性心律失常的10％。多数患者预后良好，少数患者存在猝死风险。当疑似“特发性”室性心律失常患者前来就诊时，我们应该如何确诊和治疗呢？伊利诺伊州斯普林菲尔德的HSHS圣约翰医院Ziad F Issa教授就此问题分享了他的经验。

首先，确诊是否为“特发性”室性心律失常。特发性室性心律失常是指不伴有明显器质性心脏病的室性心律失常。通常用心脏负荷试验和超声心动图排除结构性心脏病、心肌病和冠状动脉疾病。在特定的患者中（尤其是有多形性室速或多个单形性室速形态，有心脏骤停或反复晕厥史，或有心源性猝死家族史的患者），需要更全面的评估以排除致心律失常性右心室心肌病、Brugada综合征和其他心脏离子通道病。

其次，评估心律失常的负担（通常用动态心脏监测）。

再次，评估心律失常对患者生活质量的影响。有些患者可能无症状，但某些患者的症状可能严重影响生活。

然后，评估心律失常对心脏功能的影响。频繁的特发性非持续性室速或室性早搏可诱发可逆性心肌病，还可导致左心室功能障碍恶化或妨碍心脏再同步化治疗的心力衰竭患者双心室起搏的有效性。

最后，制定管理策略。

鉴于总体上的良性长期预后，对于无症状或仅有轻微症状且左心室功能正常的特发性室性心律失常患者，不建议使用药物或介入治疗。在这些患者中，安慰和心理咨询是首选的管理方式。对于频发室性早搏（24小时> 10000）的患者，建议用动态心电图监测和超声心动图每年进行一次随访，以监测发展为心肌病的可能性。尽管频发室性早搏可能会导致一些无症状的患者发生心肌病，但目前还没有危险分层模型来明确识别这些有危险的患者。因此，不建议仅是因为预防室性早搏诱发的心肌病，而进行预防性室性早搏消除。

有症状的患者可考虑进行药物治疗。β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫䓬是首选药物，但疗效有限，而且通常对年轻患者的耐受性不太好。虽然I类和III类抗心律失常药物（索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮）在减轻室性早搏负担方面更为有效，但由于副作用较大，不能作为最佳的一线治疗方案。

导管消融术治愈率可达90％以上。对于药物治疗失败、不能耐受或不愿接受药物治疗且有明显症状的患者来说，导管消融术是首选治疗方式。此外，我们也为“恶性”特发性室性心律失常患者进行导管消融治疗，例如，短联律间期室性早搏和发生晕厥或心脏骤停的患者，或者室性早搏引发多形性室速或室颤的患者。对于频发室性早搏或非持续性室速的患者，假设可能会诱发心肌病（疑似室性早搏诱发的心肌病）或导致左心室功能障碍恶化，即使患者无症状，也推荐导管消融治疗。

不建议特发性室性心律失常患者植入ICD。但有一种情况例外，即“恶性”特发性室性心律失常引发多形性室速或室颤，尤其是那些发生晕厥或心脏骤停，且室性早搏触发物不能通过导管消融完全消除的患者。

重要的是，对于频发室性早搏和左心室收缩功能障碍，并有植入ICD进行一级预防指征的患者，我们的方法是在植入预防性ICD之前考虑减少室性早搏负担的治疗措施（如导管消融）。用消融消除室性早搏后，大多数患者的左心室收缩功能会在几个月内得到改善，从而使患者避免植入ICD。

医脉通编译整理自：Ziad F Issa. MY APPROACH to the Patient With Ventricular Arrhythmia and No Structural Heart Disease. Practiceupdate. March 20, 2018.

    关注 医脉通心血管