糖尿病视网膜病变如何防治？且看新指南推荐策略：“早筛查，早干预”

2018年1月，《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》（以下简称“新版指南”）正式重磅发布[1]！...





编者按

2018年1月，《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》（以下简称“新版指南”）正式重磅发布[1]！其中，关于糖尿病慢性并发症糖尿病视网膜病变（DR）的防治，新版指南强调以“及早筛查、及早干预”为主要策略，同时肯定了改善微循环类药物如羟苯磺酸钙的重要作用。本刊特邀中华医学会糖尿病学分会糖网学组组长哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授对此进行详细解读，希冀对临床医生有所裨益。

新版指南指出：“DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。”流行病学数据显示，我国糖尿病患者中DR患病率高达24.7%~37.5%[2]，每年约300万~400万患者因之失明！

DR的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱，而缺乏及时的眼底筛查也是相关危险因素之一。实际上，DR在糖尿病早期即已发生，随病程延长而逐渐恶化。我国横断面研究发现，早在HbA1c为6.4%时，DR患病率已大幅增长[3]。这提示，DR早期筛查非常重要。DR（包括糖尿病黄斑水肿）的患者可能早期无明显临床症状，因此，从防盲角度来说，定期做眼底检查尤为重要。2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高。因此，新版指南建议，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查，并定期随访，无DR者每1~2年随访1次，有DR者依其严重程度每3个月~1年随访1次。实际上，2型糖尿病患者每年1次眼底筛查，可使失明风险降低94.4%[4,5]。换言之，几乎所有的DR盲都是可以预防的！早期筛查为及早干预提供了重要时机，否则等DR进展至严重阶段时病情已不可逆转（图1）。

目前我国DR筛查工作面临严峻挑战，门诊糖尿病患者眼底筛查率不足10%，DR筛查模式亟需改善。关于筛查方法，在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，新版指南推荐使用免散瞳眼底照相机。关于转诊及眼科专科治疗，新版指南建议：突发失明或视网膜脱离者需立即转诊；任何程度的黄斑水肿、重度非增殖期DR以及增殖期DR患者需要转诊。目前眼科专科治疗手段包括激光光凝治疗、玻璃体腔内注射血管内皮生长因子（VEGF）、玻璃体切除术等。将来通过内科-眼科合作、免散瞳眼底照相机的普及、远程读片、人工智能等手段，建立适合我国国情的DR筛查和分级诊疗模式，将大大有助于改善DR筛查，减少失明风险。除降糖、降压、调脂等基础治疗外，一旦诊断DR，应尽早启动微血管保护治疗。新版指南指出：“轻中度的非增殖期DR病变患者在控制代谢异常和干预危险因素的基础上，可进行内科辅助治疗和随访。目前常用的包括抗氧化、改善微循环类药物，如羟苯磺酸钙。”2017年发表的相关文章探讨了羟苯磺酸钙的作用机制。目前认为，糖尿病患者血管内皮生长因子（VEGF）及其受体过度表达，羟苯磺酸钙可阻断VEGF结合到其类肝素区并减少VEGF与其受体结合，从而减少VEGF的作用，保护内皮功能[6,7]。

充分循证医学证据表明，羟苯磺酸钙可有效延缓DR进展。Ribeiro等进行的一项多国多中心RCT研究显示，早期DR患者应用羟苯磺酸钙治疗24个月，可显著改善DR眼底病变，并显著降低后玻璃体穿透率（PVPR），延缓血-视网膜屏障渗漏（渗透性）进展。亚组分析显示，无论患者血糖控制情况如何（HbA1c

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