大咖经验 罗建方：AWE与ADR的选择与切换

导丝顺利通过病变闭塞段，是开通CTO中最具技术挑战性的环节。在CTO开通失败的原因中，导丝不能通过占第一位（85%）。因此，随着介入技术的发展，开通CTO病变的方法也在不断革新。...



导丝顺利通过闭塞段，是CTO病变开通中技术最具挑战性的环节。在CTO开通失败的原因中，导丝无法顺利通过占第一位（85%）。随着介入技术的发展，开通CTO病变的方法也在不断革新，对不同正向、逆向技术进行有机选择和组合是手术成功的关键。在近期举办的广州CTO峰会上，来自广东省人民医院的罗建方教授针对AWE与ADR技术的应用与切换进行了详细阐述。

开通CTO的四种方式为：正向导丝开通（AWE）、正向内膜下回真腔（ADR）、逆向内膜下回真腔（RDR）、逆向导丝开通（RWE）。对于复杂CTO病变的患者而言，尝试两种及以上开通策略有利于提高病变开通的成功率。CONSISTENT CTO研究数据显示，CTO术中采用两种术式的占比约为41.1%，采用三种术式的占比约为9.1%。其中，内膜下再入真腔策略约占成功开通例数的一半。最终手术成功使用的术式比例为：正向/逆向导丝开通 vs. 正向/逆向内膜下再入真腔开通≈1：1。

ADR技术发展历程

最先出现的是平行导丝技术（parallel wire technique），包括“跷跷板”导引钢丝技术（see-saw wire technique）与在IVUS指导下的ADR。在此基础上改进效率后，出现了内膜下寻径重回真腔技术（subintimal tracking and re-entry，STAR），包括Mini-STAR技术、Contrast assisted与Balloon assisted的STAR技术。随后，为进一步减少损伤诞生了限制性正向内膜下寻径技术（limited antegrade subintimal tracking，LAST）。目前，ADR技术更好掌控（工具化），可应用CrossBoss及Stingray专用球囊及钢丝。CrossBoss导管可使导丝在真腔或内膜下安全快速穿过病变；Stingray球囊导管可精准定位，并使导丝从内膜下回到真腔；Stingray Guidewire具有预塑形带有探针的头端设计，方便导丝从内膜下回到真腔。

ADR“标配”工具与“4S”关键点

ADR的“标配”工具分为以下6类：1. 入路与指引导管。8F正向入路，7F逆向入路；强支撑力指引导管，左冠：Convey LBU、EBU、XB。右冠：AL。2. 导丝。Workhorse导丝；ADR关键性导丝：Fielder XT、Pilot 200、Miracle 6/12、Stingray Wire、Conquest Pro。3. 球囊。1.5-4.0 mm球囊；1.5 mm用于打开近端纤维帽，3.0 mm用于Trapping。4. 微导管。Corsair 135 cm；Finecross 130 cm。5. CrossBoss及Stingray专用球囊及钢丝。6. 配件。5 ml&30 ml注射器。

ADR“4S”关键点分别为稳定（Stabilize）、抽吸（Straw）、穿刺（Stick）、交换（Swap）。罗建方教授表示，在ADR技术的操作过程中，进入假腔后应预防血肿、导丝深度、减少所有器械在假腔中的操作，以免血肿过大，导致难以重回真腔。当假腔出现血肿时，可以利用Stingray球囊和导丝形成负压，使内膜下空间缩小，球囊紧贴内膜更利于回到真腔。此外，也可以利用8F指引导管嵌顿开口之后再抽吸形成负压。而当穿刺成功且逆向造影显示球囊已进入真腔后，往往需要更换导丝。

CrossBoss First研究

2017年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）上公布的CrossBoss First研究，旨在比较正向内膜下重回真腔技术（ADR）与标准导丝升级技术（AWE）作为初始开通CTO策略的优劣。研究共纳入246例将行冠脉介入手术的CTO患者，随机分为CrossBoss导管组（122例）与标准导丝开通组（124例）。两组患者病变部位、钙化程度、近端血管迂曲情况见Figure 1，CTO近端纤维帽形态、闭塞长度、CTO评分见Figure 2。研究结果显示，两组临床终点相似，见Figure 3。

Figure 1

病变部位、钙化程度、近端血管迂曲情况



Figure 2

CTO近端纤维帽形态、闭塞长度、CTO评分



Figure 3

首次通过病变与通过病变成功率



尽管结果显示两种策略的临床终点无差异，但该研究数据可以为我们带来一些启示。CrossBoss导管组中50%的患者需要应用ADR技术，42%的患者要借助导丝实现通过。目前我们对于CrossBoss的理解是，它只是一种钝性分离导管，并不能对所有病变实现完全、成功的通过；而标准导丝开通组的J-CTO评分≥2分者中，50%患者可以完全正向导丝通过，剩下50%患者则需要逆向及ADR技术协助完成。

总　结

罗建方教授总结AWE操作中ADR的切换时机如下：1. 前向导丝无限接近真腔时（至少两个投照位确定）；2. 已尝试平行导丝或单导丝重导向失败后（未形成大血肿）；3. 前向导丝进入闭塞段后方向不明，启动逆向或于近端纤维帽附近启动ADR。

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