细说透析病人的水和血压 让你心里有个数｜清水经历见解

水分血压水分和血压密切相关。国外研究发现：80%的血透病人，通过每周三次，每次8小时的缓慢透析拉到干体重后，...

水分和血压密切相关。国外研究发现：80%的血透病人，通过每周三次，每次8小时的缓慢透析拉到干体重后，不需要吃降压药就能保持血压的稳定。

对于控制血压（多脱水）和保留残余小便量（少脱水）的取舍，很多病人感到为难，甚至有些医生的观点也不统一：有的医生建议少脱水，以保留更多的残余小便量（有残余小便量的病人，控水就相对容易些）；有的医生建议多脱水，更好地控制血压，从而更好地保护心脏和血管（心脏是长期维持性透析的关键）以下个人观点，仅供参考所谓“含水量”就是体液，体液的主要成分是水和电解质。体液的量与性别、年龄和胖瘦有关。肌肉组织含水量较多（75%-80%），而脂肪组织含水量较少（10%-30%）。通常男性的体脂含量少于女性，因此成年男性的体液量约为体重的60%，而成年女性的体液量约占体重的50%-55%，小儿的脂肪较少，故体液量所占体重的比例较高，新生儿可达体重的80%。随年龄增大，体内脂肪增多，14岁以后其体液所占比例与成人就相差不多了。 体液可分为细胞内液和细胞外液两大部分。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的40%，女性的肌肉不如男性发达，故细胞内液约为体重的35%。细胞外液在男性和女性均为体重的20%。细胞外液又分为血液和组织间液。血浆量约占体重的5%，组织间液约占体重的15%。当然，绝大部分的组织间液能与血管内的血液或细胞内液进行交换并得到平衡。越胖的人，体内实际的含水量比例越低，因此，他们对脱水百分比的耐受能力也会相应降低。

平时我们吃进去的水分，先是通过肠道吸收进去血管，成为血浆的一部分。当血管内水分偏多时，大部分水分会通过渗透进入组织间隙，当组织间隙中的水分超过组织间隙的正常承受能力时，就会出现比较明显的水肿。另外，组织间隙和细胞内液之间，也会通过渗透压的变化进行调整和再平衡。干体重，就是体内水分刚刚好，不多不少，平衡的状态。

当我们进行血液透析时，通过透析超滤可以直接清除血液中的部分水分，而对于组织间液和细胞内液，则无法直接清除。毛细血管再充盈率成为超滤脱水的关键。

毛细血管再充盈率：由于每个人的毛细血管再充盈率，即血管外水分回到血管内的速度是有限的，约为0.25毫升/公斤/分钟。如果两次透析间体重增加较多，为了达到目标体重，每小时脱水较多，超过毛细血管再充盈率时，易发生透析低血压，还可引起下肢抽筋、肌肉痉挛，透后虚弱无力等不良反应。因此，建议每小时超滤不宜超过干体重的1%，每次血透超滤不超过干体重的4~5%。假设患者体重60公斤，则每次血透脱水不宜超过3公斤。有病友问，适当的存点水，是否没有问题？


清水：这个问题因人而异，具体可以参考个人的血压和水肿情况判断。
如果血压能稳定在140/90以下，心脏不大，没有胸闷，没有气喘，没有组织积液，无局部水肿，则适当的存点水没有问题，而且适当存水对于有残余肾功能的病人更为有利。
相反，如果血压经常超过140/90，甚至更高（超过160/95），心脏有扩大，有胸闷，有气喘，有组织积液，有较明显的局部水肿，则显然存水过多，需要及时下调干体重，以预防心衰，肺水肿，等严重并发症的发生。此时，残余肾功能的保护远没有心脏的保护重要。要学会取舍，并及时下调干体重。

关于脱水和不脱水，血压高低是一个非常重要的判断依据，另外需要结合心超，胸片以及水肿的情况判断。对于残余肾功能较多，饮食比较注意，吃或不吃降压药血压能控制在140／90以下，心脏不扩大，无心包积液及肺部积水的病人，不脱水是合适的。但如果出现血压明显升高，难以控制的高血压，心脏扩大，心包积液，肺部积液，肢体水肿，等情况，则需要及时下调干体重，以免出现不必要的并发症，心衰，肺水肿，等。

一般来说，一个没有小便的人在二十四小时内的正常排出质量大概在八百到一千克。也就是，0.8到1.0公斤的质量排出（大约：皮肤500克，肺350克，大肠150克）。所以如果你按照每天只允许涨水0.5公斤来计算的话，一天大概能吃食物总质量为1.3到1.5公斤。在控制总量的情况下，如果水喝多了，那么有营养的食物就少了，长期蛋白质和热量摄入不足容易导致营养不良。

肾素是一种蛋白水解酶，能使血浆中的血管紧张素原变成血管紧张素I，后者再经酶的催化生成血管紧张素Ⅱ，它的作用就是收缩血管，升高血压。
积水导致肾素分泌增加。脱水后，肾素活性增加，导致容量相关性的肾素型高血压。非积水导致的肾素分泌增加，也同样可以导致肾素型高血压。所以在碰到透析血压越透越高的病人时，常会认为是肾素型的高血压，而忽略依旧存在积水的可能。所以结合平时血压，水肿情况，心超，胸片和BNP检查结果综合判断是否拉到干体重，应该更为准确。
从临床角度来说，BNP比NT-proBNP更特异，更有临床意义，首先从半衰期来看，BNP是22分钟，而NT-proBNP是120分钟，BNP通常反映的是当前的心血管事件，而NT-proBNP很有可能反映的是近2小时之前的心血管事件。BNP的代谢途径和NT-proBNP有着很大的不同，由于BNP主要是通过受体清除，不受肾功能的影响，而NT-proBNP是通过肾代谢途径清除，所以在心衰伴随肾衰或者肾衰伴随心衰的患者中（大约在心衰患者中占30%左右），检测NT-proBNP没有评估心衰的临床意义。

人体内水分的分布，一般是：血浆5%干体重，组织间隙15%干体重，细胞内液40%干体重。透析只能直接清除血浆中的水分。然后通过毛细血管再充盈，由组织间隙中的水分补充血浆中被清除的水分。
就单次透析而言，细胞内液中的水分，对于透析的影响较小。
积液，一般指组织积液，是通过仪器检查可见的水。
我们一般透析所说的积水，是指体内水分偏多，细胞内外液总量偏高，但未必出现心包积液和肺积液等情况。
当身体出现心包积液和肺积水时，往往提示：积水时间已经较长，而且情况较为严重了。
所谓的睡不平就是：躺着睡觉就感觉胸闷，呼吸困难，就像胸口压了块石头一样，但是坐起来，就觉得舒服很多。睡不平是典型的大量积水的症状，也就是说：体内水容量太大，心脏负担太重，所以当你躺着的时候，回心的血量太高引起了胸闷等一系列的症状。水钠摄入过多，积水，干体重偏高。肾素-血管紧张素分泌增高引起的血压升高，这种肾素型的高血压会随着透析的进行，血压逐渐升高。但肾素的大量分泌往往也和长时间积水，干体重偏高有关系。交感神经系统比较敏感，即患者的自主神经系统功能发生紊乱，血管对容量负荷反射比较敏感，这会进一步增加高血压的发生或加重高血压。心理和情绪等的变化（紧张失眠熬夜等也可以使血压升高）透析对降压药物的清除（与蛋白结合的药物，一般透析不会被清除）环境温度变化，低温可刺激血管的收缩，使血压升高透析液钠浓度高，可以增加血管内的渗透压，而使血压升高。
一般而言，血透病人高血压，与水分（干体重）相关的可占80%，其他因素占20%。

来源：肾一样的人  清水

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